新型农村合作医疗制度实施细则.doc

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新型农村合作医疗制度实施细则
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(五)分级诊疗补偿
在严格执行分级诊疗、双向转诊的前提下，对县级、乡级定点医疗机构实施医疗总费用最高限价管理，具体补偿规定见《关于新农合县和乡镇二级定点医疗机构实施医疗总费用最高限价管理(试行)的通知》(依卫字[2019]174号)。
(六)优惠待遇
1. 患慢性肾功能衰竭实施门诊血液、腹膜透析的，在救治定点医疗机构治疗的血液透析患者每次费用在400元以内，腹膜透析每次费用在150元以内，报销比例为100%。其它参照《关于做好新农合终末期肾病患者门诊透析治疗保障工作的通知》(哈卫发[2019]40号)规定执行，封顶线为60000元。
2. 继续实施农村孕产妇住院正常分娩免费助产服务项目，限定额度为1200元，其中新农合补偿最高限额为900元。计划性剖宫产住院行子宫下段剖宫产术实施单病种费用补助为1200元。
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3. 卫生计生部门确认的失独家庭成员，及民政、残联部门资助参加新农合的最低生活保障对象、五保户、重点优抚对象、重度残疾人等特困人员，持有效证明，如《扶助证》、《低保证》、《残疾证》等，在辖区内定点医疗机构住院医药费用不设起付线，报销比例提高5%;对具有两种以上特困人员证明的，只享受一种优惠。
4. 双向转诊补偿对双向转诊下转患者进行康复、恢复性住院治疗的医药费用，取消起付线;上转患者不取消起付线。下转患者需严格审核下转证明等相关材料。
5. 中医药补偿 在全县辖区内定点医疗机构实行中医药门诊补偿,补偿范围为门诊中药饮片费用及传统中医针灸、按摩、拔火罐治疗费用，在定点医疗机构门诊治疗实行“零”起付线，按65%比例报销，封顶线为每人每年1200元。住院使用中药饮片报销比例提高5%。
6. 继续实施22种重大疾病保障政策 具体实施参照《关于下发黑龙江省2019年新农合重特大疾病保障方案的通知》(黑卫农发[2019]168号)及《关于实施新农合部分重特大疾病门诊管理的通知》(黑卫指导发[2019]145号)文件相关规定执行。(22种重特大疾病病种见附件2)
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7. 恶性肿瘤放化疗住院治疗报销比例为55%，肾功能衰竭透析住院治疗报销比例均为70%。
(七)参合农民因病情需要，经省级定点医疗机构签署转诊证明转至省外就医的，发生的住院医药费用按省级定点医疗机构补偿比例报销。外出打工、探亲或者异地长期居住的参合农民，在当地新农合定点医疗机构住院发生的医药费用，参照同级定点医疗机构补偿比例报销。
(八)参合农民未经转诊(或未办理转诊手续)到县域外及省、市级定点医疗机构就医(急诊除外)，发生的医药费用，实行起付线1000元，报销比例为25%;未经转诊(或未办理转诊手续)到省外医疗机构就医，发生的医药费用，实行起付线1000元，报销比例为10%。
(九)一般诊疗费 在实施基本药物制度的乡村两级定点医疗机构，将一般诊疗费通过基本药物实施、诊疗人次等绩效考核，以门诊总额付费方式拨付。(具体实施参照《依兰县新农合展一般诊疗费补偿实施方案的通知》(依农合办发[2019]4号)文件规定执行)
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(十)县合作医疗管理办公室有权对辖区内各定点医疗机构所使用的药品因使用不合理而提出质疑，并有权停止对该药品的报销。
五、大病保险待遇 根据我市《关于开展新农合大病保险工作实施方案》(哈卫联发[2019]13号)的统一规定，，年度内只扣除一次;合规医疗费用报销比例为50%，年度封顶线为30