新型农村合作医疗制度实施细则.pdf

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新型农村合作医疗制度实施细则
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标准制度示范文本|ExcellentModelText资料编码:CYKJ-FW-731
新型农村合作医疗制度实施细则
用户指南:该制度资料适用于加强和规范人员自身的建设,实行工作管理和维护工作秩序,并进一步提高
工作效率形成明文上的条款,经过一定的程序严格制定并公式,最终成为管理的依据和准则。可通过修改
使用,也可以直接沿用本模板进行快速编辑。
一、适用范围
《实施细则》适用于依兰县辖区内从事新型农村合作
医疗工作及与新型农村合作医疗工作有关的单位、个人和
具有农业户口的居民。
二、资金筹集与分配
(一)资金筹集。20xx年我县新农合人均筹资预计达到
560元,其中:参合农民个人缴费150元,预计各级政府补
助标准达到410元,其中:中央财政补助234元,省级财
政补助138元,县级财政补助38元。严禁将20xx年参合
农民家庭帐户结余资金转结或变相转为20xx年参合农民缴
费金额。
(二)基金分配。20xx年依兰县新农合补偿模式为:门
诊基金(家庭帐户、门诊统筹和一般诊疗费)+住院统筹基金
(包括大病保险保费)+风险基金。基金分配方式为:从人均
筹资额中安排80元设立家庭帐户,安排20元设立门诊统
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筹帐户,用于参合农民患小病门诊治疗补偿,安排10元用
于一般诊疗费补偿;从筹资标准中安排20元/年/人,为参
合农民购买大病保险;安排430元设立住院统筹基金帐户,
用于参合农民住院(含门诊静点、门诊特殊大病和慢性病门
诊补偿等)治疗补偿。
三、受益周期
(一)受益周期为20xx年1月1日至12月31日。12
月31日前为下年度缴费期限,在缴费期限内不主动缴费或
超过缴费期限的视为自动放弃新型农村合作医疗受益保障
待遇。
(二)参合农民按规定缴纳了参合费,领取了《新型农
村合作医疗证》,即可从每年1月1日起享受由新型农村
合作医疗保障基金按标准支付的门诊医药费和住院医药
费。
四、基本医疗补偿标准
(一)普通门诊

参合农民在定点医疗机构门诊就医发生的医药费,可
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从门诊家庭帐户资金中报销,无余额后再享受门诊统筹资
金补偿。

⑴补偿比例:门诊统筹补偿无起付线,乡、村级定点医
疗机构报销比例为90%。
⑴补偿封顶线:全年按户设定家庭门诊统筹补偿封顶
线,20xx年家庭门诊统筹补偿封顶线计算方式为家庭参合
人数×20元,家庭成员门诊统筹补偿额累加达到封顶线后,
不再享受当年门诊统筹补偿政策。

共同使用,可在乡、村两级医疗机构门诊就医使用,且不
限制报销类别,如辅助检查、化验、门诊手术、门诊观察
床等项目。门诊统筹资金不滚存,不可抵顶下一年度个人
参合费用。
(二)乡镇医院门诊
在乡镇医院门诊静点治疗,无起付线,报销比例为
70%,封顶线800元。
(三)门诊慢性病门诊补偿和特殊大病补偿
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门诊慢性病补偿标准:起付线500元,报销比例为
65%,封顶线为8000元。参合农民患活动性肺结核病,实
行“零”起付线,按90%比例报销,每人每年报销补偿封顶
线为10000元。门诊特殊大病补偿:起付线500元,报销
比例为65%,治疗门诊医药费报销补偿封顶线为50000元。
非定点医疗机构肾功能衰竭透析门诊治疗报销比例为70%。
(门诊慢性病病种和门诊特殊大病补偿病种见附件1)
(四)住院补偿
:起付线100元,报销比例为90%。
:起付线500元,报销比例为
70%。
、市级定点医疗机构:起付线1000元,报销比例
为45%。定点医疗机构如未签订《定点医疗机构服务协议
书》按25%报销。
。
(五)分级诊疗补偿
在严格执行分级诊疗、双向转诊的前提下,对县级、
乡级定点医疗机构实施医疗总费用最高限价管理,具体补
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偿规定见《关于新农合县和乡镇二级定点医疗机构实施医
疗总费用最高限价管理(试行)的通知》(依卫字[20xx]174
号)。
(六)优惠待遇
、腹膜透析的,在
救治定点医疗机构治疗的血液透析患者每次费用在400元
以内,腹膜透析每次费用在150元以内,报销比例为
100%。其它参照《关于做好新农合终末期肾病患者门诊透
析治疗保障工作的通知》(哈卫发[20xx]40号)规定执行,
封顶线为60000元。

目,限定额度为1200元,其中新农合补偿最高限额为900
元。计划性剖宫产住院行子宫下段剖宫产术实施单病种费
用补助为1200元。
,及民政、残联
部门资助参加新农合的最低生活保障对象、五保户、重点
优抚对象、重度残疾人等特困人员,持有效证明,如《扶
助证》、《低保证》、《残疾证》等,在辖区内定点医疗
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机构住院医药费用不设起付线,报销比例提高5%;对具有两
种以上特困人员证明的,只享受一种优惠。
、恢复
性住院治疗的医药费用,取消起付线;上转患者不取消起付
线。下转患者需严格审核下转证明等相关材料。

药门诊补偿,补偿范围为门诊中药饮片费用及传统中医针
灸、按摩、拔火罐治疗费用,在定点医疗机构门诊治疗实
行“零”起付线,按65%比例报销,封顶线为每人每年
1200元。住院使用中药饮片报销比例提高5%。

《关于下发黑龙江省20xx年新农合重特大疾病保障方案的
通知》(黑卫农发[20xx]168号)及《关于实施新农合部分重
特大疾病门诊管理的通知》(黑卫指导发[20xx]145号)文件
相关规定执行。(22种重特大疾病病种见附件2)
%,肾功能
衰竭透析住院治疗报销比例均为70%。
(七)参合农民因病情需要,经省级定点医疗机构签署
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转诊证明转至省外就医的,发生的住院医药费用按省级定
点医疗机构补偿比例报销。外出打工、探亲或者异地长期
居住的参合农民,在当地新农合定点医疗机构住院发生的
医药费用,参照同级定点医疗机构补偿比例报销。
(八)参合农民未经转诊(或未办理转诊手续)到县域外
及省、市级定点医疗机构就医(急诊除外),发生的医药费
用,实行起付线1000元,报销比例为25%;未经转诊(或未
办理转诊手续)到省外医疗机构就医,发生的医药费用,实
行起付线1000元,报销比例为10%。
(九)一般诊疗费在实施基本药物制度的乡村两级定点
医疗机构,将一般诊疗费通过基本药物实施、诊疗人次等
绩效考核,以门诊总额付费方式拨付。(具体实施参照《依
兰县新农合展一般诊疗费补偿实施方案的通知》(依农合办
发[20xx]4号)文件规定执行)
(十)县合作医疗管理办公室有权对辖区内各定点医疗
机构所使用的药品因使用不合理而提出质疑,并有权停止
对该药品的报销。
五、大病保险待遇根据我市《关于开展新农合大病保
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险工作实施方案》(哈卫联发[20xx]13号)的统一规定,累
,年度内只扣除一次;合规医疗费用报
销比例为50%,年度封顶线为30万元。
六、具体补偿规定
(一)门诊用药补偿参合农民在乡(镇)和村级门诊统筹
定点医疗机构就医,全部使用《国家基本药物目录》(20xx
年版基层部分),使用《国家基本药物目录》外药品一律不
予报销。
(二)住院用药补偿
、慢性病和五种门诊特殊大病,
使用《国家基本药物目录》,并按规定的补偿比例予以报
销。确因病情需要,使用《黑龙江省新型农村合作医疗用
药目录》(试行)内药品,但不是《国家基本药物》中的药
品下浮5%。
《国家基本药物目录》
和《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》(试行)外的药
品,新农合一律不予报销;乡镇定点医疗机构使用非基本药
物不得超过药品总额的30%,否则不予报销。
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