入托入学儿童预防接种证查验登记表.docx附件 4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期： 年 月 日
是
是
卡
附件 4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期： 年 月 日
是
是
卡
家长
否
否
介
乙肝疫苗
脊灰疫苗
编
儿童
性
出生
有
全
联系
号
姓名
别
日期
接
程
电话
苗
种
接
证
种
123
12341
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
查验小计
漏种小计
补种小计
说明： 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年
白
百白破疫苗
破
含麻疹
A 群流脑
A+C流脑疫
乙脑
甲肝
是否完
疫
成分疫
疫苗
苗
疫苗
疫苗
成补种
苗
苗
2
3
4
1
2
1
2
1
2
1
2
9 月底前和 11 月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是” ；对未完成全程接种者填写“否” ，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“ / ”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日 / 月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件 2
儿童预防接种情况审核报告 （参考格式）
儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号：
家长姓名 联系电话 住址：
经审核预防接种记录， 在“①全程接种、 ②需要补种、 ③因禁忌不补种” 中选择一项打 “√”
①
（
）该儿童已经按照免
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