入托入学儿童预防接种证查验登记表.doc

入托入学儿童预防接种证查验登记表.doc入托入学儿童预防接种证查验登记表
入托入学儿童预防接种证查验登记表
入托入学儿童预防接种证查验登记表
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日
入托入学儿童预防接种证查验登记表
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入托入学儿童预防接种证查验登记表
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日
是
是
卡
家长
否
否
介
乙肝疫苗
脊灰疫苗
编
儿童
性
出生
有
全
联系
号
姓名
别
日期
接
程
电话
苗
种
接
证
种
123
12341
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
查验小计
漏种小计
补种小计
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年

白
百白破疫苗
破
含麻疹
A群流脑
A+C流脑疫
乙脑
甲肝
是否完
疫
成分疫
疫苗
苗
疫苗
疫苗
成补种
苗
苗
2
3
4
1
2
1
2
1
2
1
2
9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
入托入学儿童预防接种证查验登记表
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2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
入托入学儿童预防接种证查验登记表
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附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①
（
）该儿童