腹水的诊治指南.ppt

腹水的诊治指南
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腹水-定义
液体在腹腔内的病理性积聚
人体腹腔正常情况下一般少于200ml，起润滑作用
>1500ml才会出现明显的症状和体征
B超：可靠探测出100ml腹水。
第2页，本讲0％的“ 代偿性肝硬化” 出现的第一个
合并症是腹水；
4. 腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，
50％的患者在出现腹水的2年后死亡。
5. 很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；
背 景
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诊 断
腹水的病因85％是肝硬化， 其中
非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得
注意。15％为非肝脏原因：癌肿
腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎
等为常见的非肝脏原因性腹水。
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诊 断
当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁
并检测移动性浊音。如能叩出两胁
浊音，腹水应在1500ml以上；如两
胁无移动性浊音，则腹水的可能性
<10%。
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诊 断
腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的
的诊断方法。
腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上
2指，向中线2指。此处的腹
壁最薄，腹水池较大。
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腹水检测项目
1. 细胞计数(PMN); 6. ALP;
2. 总蛋白； 7. CEA;
3. 白蛋白； 8. 葡萄糖；
4. 细菌培养； 9. 细胞学检查；
5. LDH； 10. 分枝杆菌培养；
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血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)
(Serum-Ascites Albumin Gradient)
在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，
SAAG＝血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度
如果：≥11g/L，漏出液，为门脉高压腹水；
＜11g/L，渗出液，为其他原因腹水；
在自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。
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细菌培养
应将腹水标本立即装入血培养瓶中
送检，可以提高培养的阳性率。
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建 议
1. 住院病人和新发生腹水的门诊病
人应当做腹腔穿刺以获取腹水标
本送检；
2. 由于腹腔穿刺引起出血非常少见，
因此没有必要在穿刺前预防性给
予新鲜冻干血浆或血小板；
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建 议recommendations
3. 基本的腹水实验室检查应当包括
腹水细胞计数和分类、腹水总蛋
白定量和SAAG：
4. 如疑有腹水感染，则应当用血培
养瓶在床边做细菌培养；
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腹水的治疗
针对病因的治疗：如SAAG较低，则无
门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒，
抗结核，纠正肾病、心衰等；
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腹水的治疗
肝硬化腹水的治疗：
1. 限盐：每日2000mg，或88mmol。不限水。
2. 利尿剂治疗：晨起单次口服螺内酯和呋塞
米。有效率在90％以上。
起始剂量(次)：螺内酯100mg，呋塞米40mg。
最大剂量(日)：螺内酯400mg，呋塞米160mg。
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腹水的治疗
每日尿钠排泌量：
每日口服钠量88mmol，肾外排泌10mmol，
故尿钠排量应在78mmol以上。
腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L
以上时可不予处理，当血钠低于120mmol/L时，
可适当补钠。
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5. 如果腹水患者的肝脏损伤有酒精因
素，则应当戒酒；
6. 肝硬化腹水的一线治疗包括限盐(88
mmol/天，或每天2g)和使用利尿剂
(口服螺内酯和呋塞米)；
7. 除非血钠低于120－125mmol/L，一
般没有必要限水；
建 议 recommendations
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张力性腹水的治疗
1. 大量放腹水：单次放腹水<5L时是安全
的，可不补充白蛋白。
如补充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)，则可
以放更多的腹水。
2. 大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗，
常有好的疗效。
3. 放腹水不作为一线治疗手段。
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