口腔问卷调查表.docx

口腔问卷调查表
《2016—2017年度常德地区口腔健康状况白皮书》之儿童口腔调查问卷 常德雅博士口腔医院
儿童（13岁以下）口腔健康情况（由父母填写）
您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地 *不是 *不知道 *不用牙膏
，您有没有用其他用具清洁牙齿呢？（可选多个答案）*牙线 *牙签 *漱口水 *其他 *不清楚
？
*每天抽 *每周抽 *很少或曾经 *从不
《2016—2017年度常德地区口腔健康状况白皮书》之成人口腔调查问卷 常德雅博士口腔医院
*已戒烟，戒烟时间 (整数)
？
*每天喝 *每周喝 *很少或曾经 *从不 *已戒酒
？
*每天喝 *每周喝 *很少或曾经 *从不
，您是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）
*从来没有 *偶尔 *经常 *不清楚
？
*从来没看过牙 *2年以上 *1-2年
*6个月-1年 *不到6个月
？
*因外伤看口腔科急诊 *急性牙疼 *因慢性牙疼等口腔问题去治疗 *因有口腔问题去检查 *定期检查牙齿
*接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等） *为进行牙齿美容治疗
？（可选多个答案）
*拔牙 *补牙 *外伤 *正畸（早期矫正）治疗
*牙周治疗（洗牙等） *粘膜治疗(溃疡等) *牙齿美容治疗
《2016—2017年度常德地区口腔健康状况白皮书》之成人口腔调查问卷 常德雅博士口腔医院
*检查牙齿，没治疗 *定期检查等预防措施 *其它治疗
：
*社区卫生服务机构/乡镇卫生院 *综合医院口腔科
*公立口腔医院/诊所 *私立口腔医院/诊所 *其他
13. 过去一年内，您没有看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）
*牙没问题 *牙坏得不严重 *没有时间
*费用太昂贵 *附近没有牙医c *害怕看牙疼痛
*很难找到信得过的牙医c *挂号太难 *其它原因
14. 上一次您牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）
*挺一挺就过去了 *自行找药吃 *找医生治牙
*其它 *没有疼过
15. 过去一年，您是否在刷牙、进食或是其他情况下有牙龈（牙肉）出血？（若选没有，直接回答第17题。）
*有 *没有
16. 上一次您牙龈（牙肉）出血，您是怎么做的？（可选多个答案）
*注意刷牙 *使用盐水或清水漱口 *使用漱口水
*自行服用药物 *请牙科医生治疗 *没有理会
17. 您觉得你的口腔状况，对您的整体生活有多大影响？
*没有影响 *很小 *一般 *很大 *巨大影响
(每小题均选一个答案)
同意
不同意
不知道
《2016—2017年度常德地区口腔健康状况白皮书》之成人口腔调查问卷 常德雅博士口腔医院
牙齿的好坏是天生的，由遗传决定
刷牙时牙龈出血是正常的
就像生老病死，人老掉牙是必然的
定期看牙能保持牙齿健康
假牙会比真牙少麻烦
牙齿可以影响全身健康
牙齿不好会影响人的外表
我的牙齿好不好对我很重要
？（可选多个答案）
*进食次数太频繁 *没有早晚刷牙 *吃糖果/甜食太多
*缺少钙质 *没有用正确方法刷牙 *没有用牙线清洁牙
*齿*热气、燥等中医理论 *没有用牙膏刷牙
*没有定期去医院看牙 *其他原因 *不清楚
？（可选多个答案）
*减少进食次数 *早晚都刷牙 *少吃糖果/甜食
*补充钙质 *用正确方法刷牙 *刷牙外还用牙线清洁牙齿*用含氟牙膏刷牙 *定期去医院看牙 *其他方法 *不清楚