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婚前医学检查证明
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省
市
区〔县〕
街道〔乡〕
编号：
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姓 名
出生日期
年月
日
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性 别
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婚前医学检查证明
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省
市
区〔县〕
街道〔乡〕
编号：
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姓 名
出生日期
年月
日
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性 别
民族
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XX号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位或职业
现住址
对方XX
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直系、三代内旁系血亲关系
无
有
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婚前医学检查结果：
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医学意见： ①建议不宜结婚
②建议不宜生育
③建议暂缓结婚
④未发现医学上不宜结婚的情况
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
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主检医师
检查单位
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签字
专 用 章
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注： 1、本证明有限期为三个月
2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定
此联交婚姻登记部门
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