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华法林治疗指南
2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗指南概要
华法林的药理学 
 
    华法林是一种双香豆素衍生物，通过干扰维生素K与2、3环氧化维生素K之间的转化循环而产，可缓慢静脉注入维生素K1(5～10mg不短于30分钟)。2001年美国胸科医师学会(ACCP)出版了对于出血或者有潜在出血危险而需要降低INR的双香豆素抗凝治疗的指南： 
    (1)当INR超出治疗范围但是小于5，患者没有出现临床重要部位出血或进行手术而需要快速逆转INR时，华法林可以减量，或者停用。在INR接近期望范围时再以较小的剂量重新给予。 
    (2)如果INR在5到9之间，患者没有出血，也没有导致出血的危险因素，可以停用华法林1～2天，当INR降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。对于出血危险性较高的患者给予口服维生素K1(1～)
并停用华法林。 
    (3)急诊手术或者拔牙需要快速逆转INR并期望INR在24小时内下降时，可以给予口服维生素K12～5mg，如果INR在24小时后仍然较高，可额外再给1～2mg维生素K1。 
    (4)如果INR大于9，但是不伴有临床重要部位出血，应该给予口服维生素K1 3～5mg并期望INR在24～48小时内下降，密切监测INR如果有必要可重复给予口服维生素K1。 
    (5)如果因为严重的出血或华法林过量(INR>20)而需要快速逆转抗凝，应该静脉缓慢注射10mg维生素K1，并依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩剂。必要时可每12小时给一次额外剂量的维生素K1。 
    (6)如果发生威胁生命的出血或者华法林严重过量，凝血酶原复合浓缩剂替代治疗是必要的，静脉缓慢注射10mg维生素K1作补充治疗，根据INR可重复使用。
给予大剂量的维生素K1后如果要重新应用华法林，应该给予肝素直到维生素K1的作用被反转而且患者恢复华法林敏感性。 
 
    口服抗凝治疗的主要并发症是出血，出血的危险性和抗凝强度密切相关。
    ～～，减少了临床大出血的危险性。尽管华法林平均用量每天只减少了1mg，但对于出血危险的影响是很大的。老年人应用华法林宜从小剂量开始。如果保持与年轻人相似的INR值，年龄大于75岁的患者需要华法林的量要比年轻人少，大约1m／d。
 
 
对于在华法林抗凝过程中已经发生过出血但仍需要预防血栓形成的患者(例如有机械性心脏瓣膜和房颤的高危患者)进行长期治疗比较困难。对于INR超出治疗范围时发生的出血，一旦出血停止或者出血原因被纠正即可开始重新应用华法林。对于机械性心脏瓣膜患者以及抗凝治疗使INR维持在治疗范围内即存在出血危险的患者，～。对于伴有上述情况的房颤患者，～，使抗凝效果减弱但不至于消失。对于某些房颤患者，阿司匹林可能是华法林的合适替代物。 
 
    在接受华法林治疗中的病人需要进行手术或者其它介入性的检查时应该中断抗凝治疗，对这部分患者的治疗可能存在着问题。根据发生血栓的危险性，推荐以下几种方法：大多数患者，术前4～5天开始停用华法林，至手术或检查当日使INR恢复到正常(INR<)。这些患者术前2～3天存在血栓形成的风险，术前2天给予口服维生素K1 ，手术或检查当日INR达到正常。为了减少血栓形成的危险，术前停用华法林期间建议肝素治疗，也可使用LMWH代替肝素，但对于有换瓣史而需要再次手术的患者尚缺乏相关的有效性证据。术后一旦可安全地使用抗凝治疗时即可给予华法林。此外，FDA以及安万特公司并不推荐依诺肝素应用于有换瓣史的患者。
 
    对于有血栓栓塞的中度危险患者，术前皮下应用预防剂量的肝素5000U(或者LMWH 3000U)Q12h，术后12小时重新给予肝素或LMWH的预防剂量，并同时给予华法林4～5天直到INR达到期望范围而停用肝素或低分子肝素。术后若存在出血的高度危险，肝素或LMWH可延迟到24小时或更长时间再给予。 
    对于有血栓栓塞的高度危险患者，术前停用华法林换用小剂量的肝素或LMWH代替治疗并不能提供足够的保护作用，这种患者应给予治疗剂量，即：肝素15000U iH Ol2h或LMWH l00U／kg iH Q12h。对于非卧床或住院并且术前中断抗凝治疗24小时的患者可应用抗凝药并使其效果持续到术前12小时。如果术前仍需要抗凝，患