桂平市人民医院电脑打印病历的管理规定.doc

桂平市人民医院电脑打印病历的管理规定
of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the 6、医生工作站病人资料，在医嘱开具“结帐出院”后3个工作日内自动消失，医师务必在此时限内完成出院病案所有工作，并打印归档，入院记录、病程记录、医嘱仅可在医生工作站完成打印。“纸质打印病案”完成后，主管医师应完成“病历环节质量评价表”自评填写并随病案存放。然后，及时递交科主任或科内病案质控医师完成审阅。主管医师、各级查房医师、病例讨论主持人、所开具医嘱的医师，应针对每一项书写记录及每一项医嘱，再次审阅，完成（用蓝黑墨水笔、钢笔）签署全名方能生效，不签名视为无效或缺项。5个工作日后，收入病案室。
二、电脑病历书写录入管理规定
1、实行手写病历、打印病历双轨制，同一病历中可以全部手写，也可以入院记录及首次病程记录打印，病程记录手写，但同一份病历同一种记录中不能手写与打印混合书写。
2、电脑打印病历内容要求准确完整，应能如实反映患者病情和检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。
3、打印病历的内容严格按卫生部《病历书写基本规范》和广西卫生厅《病历书写规范与管理》进行书写打印。
4、电脑打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成，按时录入内容满一页即刻打印，不允许集中打印，最后一页应保证随时打印，以避免医疗纠纷隐患，并立即归入患者病历夹内。
5、手术记录部分：上级医师（手术者或所托第一助手）手写的手术记录，可按要求另页书写，和保留手写或由经治医师在24小时内录入计算机，上级医师应签名确认。关于手术过程中，发现为别的系统手术病历，需要于台上申请他科会诊并由会诊医生完成手术，手术记录由会诊手术医生完成或委托第一助手完成，但要审核修改后签字。
6、术后首次病程记录，是由参加手术的医生，在术后马上书写，在病程记录内接着书写，内容要齐全。并有向患者近亲属或关系人交代的记录。尤其强调转入ICU的病人要及时书写“术后首次病程记录”。
7、手术计划书按要求用表格方式另页书写，主治医生签字，科主任审批。
8、入院记录在患者入院后24小时内完成纸质打印，入院首程（满页）要求在入院8小时内完成纸质打印。
9、日常病程记录，均应在满页后及时纸质打印。
10、上级医师查房记录、病历讨论记录、死亡病历讨论记录主管医生均应负责于满页后及时完成纸质打印，并递交查房或病例讨论主持人审核修改后签字。会同医务质控科。
of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning signs, isolating network protection facilities
of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning signs, isolating network protection facilities
of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning signs, isolating network protection facilities
11、上级医师查房记录，满页纸质打印后，用红墨水笔统一在书写日期的相同一行上，居中书写“主治医师查房记录”“副主任医师查房记录”“主任医师查房记录”。
12、上级医师查房后必须在24小时内，完成查房记录的审阅修改。满页纸质打印后用，红墨水笔修改并在记录医师的前方空格内签署全名。
13、所有的入院记录、首次病程记录、日常病程记录、查房记录、病例讨论记录、手术记录、手术计划书、、出院记录、手术同意书、医嘱等待纸质打印后均需由记录医生用蓝黑墨水笔（钢笔或碳素笔）签署全名方能生效，签名前的职称打印。无手写签名视为无效或