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新冠病例调查表
病例一般情况姓名：性别：口男□女民族：年龄:
职业：口工人口民工□农民口商业服务□公务员□离退人员□学生口教师□保育保姆口餐饮业□家务□其他住院病区基础性疾病过敏史入院时间出院时间现住址:
学习/工作单位：
联系方式新冠病例调查表
病例一般情况姓名：性别：口男□女民族：年龄:
职业：口工人口民工□农民口商业服务□公务员□离退人员□学生口教师□保育保姆口餐饮业□家务□其他住院病区基础性疾病过敏史入院时间出院时间现住址:
学习/工作单位：
联系方式：（1）手机（2）家庭电话病例的临床表现和实验室检查首发症状（描述）：
口咳嗽
口咳痰
口咽痛
口头痛
口鼻塞
口流涕
□乏力
口肌肉酸痛
口关节酸痛
口胸闷
口气促
口呼吸困难
口腹泻
口结膜炎
其它临床表现
（描述）：
流感样表现
口发热：体温（范围）C持续时间：
口寒战
般性检查
第1次
月
日,
第2次
月
日,
第3次
月
日,
第4次
月
日,
第5次
月
日,
第6次
月
日,
病原学及血清学检查
第1次
月
日,
第2次
月
日,
第3次
月
日,
第4次
月
日,
第5次
月
日,
第6次
月
日,
影像学检查
第1次
月
日
第2次
月
日
第3次
月
日
第4次
月
日
第5次
月
日
第6次
月
日
流行病学史发病前14天内有疫区旅行史或居住史：
口是□否疫区
发病前14天内与感染者有接触史：
口是□否
□否
聚集场所:
发病前14天内是否有疫区发热/呼吸道症状病人接触史：口是□否是否为聚集性发病：口是治疗方案
治疗场所：口隔离病房口重症监护室
般治疗：口卧床休息口抗病毒治疗:
口营养支持口输氧方式方式
口抗菌药物治疗：方式
口中医治疗
方式
重症治疗：口无创机械通气
口气管插管
口挽救治疗
口循环支持
口肾衰/替代治疗
方式
方式
方式
方式
方
口血浆治疗
口血液净化治疗
口免疫治疗
□其他治疗
方式
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