新冠病例调查表
病例一般情况
姓名:
性别：口男 □女 民族：
年龄：
职业:
□工人口民工□农民口商业服务
□公务员□离退人员 □学生
□教师□保育保姆口餐饮业 口家务
1
住院病区 基础性疾病 过敏史
入院新冠病例调查表
病例一般情况
姓名:
性别：口男 □女 民族：
年龄：
职业:
□工人口民工□农民口商业服务
□公务员□离退人员 □学生
□教师□保育保姆口餐饮业 口家务
1
住院病区 基础性疾病 过敏史
入院时间 出院时间
现住址：
学习/工作单位：
联系方式：（1） 手机（2） 家庭电话
病例的临床表现和实验室检查
首发症状（描述）：
流感样表现：
口发热：体温（范围）C 持续时间：
□咳嗽口咳痰口咽痛口头痛口鼻塞口流涕 □寒战
□乏力口肌肉酸痛口关节酸痛口胸闷口气促
口呼吸困难口腹泻口结膜炎
其它临床表现（描述）：
一般性检查
第1次：—月—日，
第2次：—月—日，
第3次：—
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病原学及血清学检查
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影像学检查
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流
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