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单纯疱疹病毒性脑炎
单纯疱疹病毒性脑炎
2012-06-12 09:24来源：丁香园作者：罗 本燕
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1. 概述
单纯疱疹病毒性脑炎（Herpes Simplex VirusEncephalitis，颞叶、额叶眶面、岛叶及角回等处 T1 加权像轻度低信号、T2 加权像高信号；出血时T1 及 T2 均可见高低混合信号、并有脑水肿及占位效应。增强扫描后可有脑膜和脑回的强化。但也有部分患者颅脑 MRI 检查无异常表现。
脑脊液（CSF）检查
腰穿脑脊液检查是 HSE 重要的诊断方法，建议在头颅 CT 或 MRI 检查后再行腰穿。因影像学检查可发现严重的脑水肿及中线移位，此时应在应用脱水药后再行腰穿以避免腰穿诱发脑疝形成。
CSF 常规
腰穿 CSF 初压正常或稍增高。CSF 白细胞增多，一般在 50～500×106/L（其范围多为 0～1 000×106/L），早期以多形核细胞占优势，但可迅速转变为淋巴细胞居多数。因 HSE 有出现性坏死，CSF 可有红细胞（50～1 000×106/L），标本颜色也可黄变。蛋白多增高，通常＜100 mg/dl。糖及氯化物正常。有约 5％～15％病例早期 CSF 检查可完全正常。CSF 变化在恢复期可持续数周。
CSF 免疫学检查
对诊断颇有意义，包括：（1）ELISA 法检测 HSV
抗原；（2）检测 HSV 特异性 IgM、IgG 抗体，病程中有 2 次或 2 次以上抗体滴度呈 4 倍以上增加有确诊意义，神经症状出现后 30 天内该抗体可持续存在。
病原学检查
聚合酶链反应（PCR）检测脑脊液 HSV 核酸具有诊断价值。
脑组织活检
HSE 早期诊断的唯一可靠的方法就是通过脑活检分离出 HSV。光镜下可见特征性出血性坏死病变。电镜下可见坏死区及邻近神经元及少突胶质细胞核内的多数 Cowdry A 型嗜酸性包涵体及细胞内病毒颗粒。应注意将脑活检结果与脑电图和影像学检查结果一并评价。
6. 诊断与鉴别诊断
临床诊断标准
可参考以下几项：（1）临床征象符合脑炎表现；（2）脑电图异常，尤其额、颞叶有局灶性变化；（3）头颅 CT 或 MRI 扫描可显示额、颞叶异常病灶；（4）脑脊液中查不到细菌、真菌，常规及生化检查符合病毒性感染特点。如有大量红细胞则支持本病（需注意排除穿刺损伤）；（5）双份血清、脑脊液标本特异性抗体（lgG） 检测，恢复期标本 HSV-1 抗体有 4 倍或 4 倍以上升高或降低者，以及脑脊液标本中 HSV-1 的 lgM 抗体阳性者；（6）脑组织活检标本发现病毒或细胞内、核内包涵体。
鉴别诊断
流行性乙型脑炎
简称乙脑，是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。由蚊虫传播，主要发生在夏秋季，多限于 10 岁以下儿童，流行于亚洲东部的热带、亚热带、温带国家。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者伴呼吸衰竭，病死率高。血清和脑脊液中可检出乙脑抗体阳性。目前尚无特效抗病毒药，主要为对症支持治疗。
其他病毒性脑炎
如带状疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎、巨细胞病毒性脑炎等，也可有发热、意识障碍、癫痫发作、局灶性脑损害的症状与体征。其确诊有赖于病原学检查。
急性播散性脑脊髓炎
多在感染或接种疫苗后急性起病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部的症状和体征，重症病人也有意识障碍和精神症状，头颅 CT 或（和）MRI 正常或散在脑白质脱髓鞘病变。
脑梗死
一侧大脑中动脉或前动脉闭塞可产生颞、额、顶交界区的病变，临床表现为对侧肢体瘫痪、癫痫、头痛，影像学上可见该区域的软化。其与
HSE 的鉴别在于：脑梗死没有全身中毒的症状及脑脊液的炎性改变，且发病短期内达到高峰。
恶性胶质瘤
额或颞叶的恶性胶质瘤可出现局部坏死和出血性改变。应该注意于单纯疱疹病毒脑炎相鉴别。重点在于脑恶性胶质瘤患者发病相对缓慢，没有发热，脑脊液检查没有明显的炎症改变表现，影像学检查提示局部占位效应非常明显。
7. 治疗与预后
早期诊断及早期治疗是降低病死率的关键，临床主要采取对症和支持治疗，以及抗病毒药物治疗等。
对症及支持疗法
对高热病人行物理降温，抽搐、精神错乱、躁动不安及颅内压增高等，可分别给予抗惊厥、镇静、安定及脱水降颅压等对症处理。重症及昏迷患者，应加强护理，注意口腔卫生，保持呼吸道通畅，防治褥疮、肺炎及