执业医师变更表.doc

执业医师变更表
13
医师变更执业注册申请审核表
姓 名：
医师资格
执业医师变更表
13
医师变更执业注册申请审核表
姓 名：
医师资格 级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
13
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原执业
机构名称
及登记号
原执业
机构地址
邮政
编码
原执业
级别
原执业
类别
获得执业助
理医师资格
的时间
获得执业医
师资格的
时间
表2
何时何地因
何种原因受过
何种处罚
或处分
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证 明 人
13
身体和健
康状况
其他要说
明的问题
申请人签字： 年 月 日
6
表3
拟变更
注册事项

拟执业机构名称：
登记号：
地址：
邮编：
变更注册
理由

申请人签字： 年 月 日
原执业机构
意 见
负责人： 印 章
年 月 日
7
原执业机构
上级主管
部门审批
意 见
负责人： 印 章
年 月 日
表4
原注册卫生
行政部门
审批意见

印 章
负责人： 年 月 日
8
拟执业机构
意 见
级别：
类别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构
上级主管
部门审批
意 见
级别：
类别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
表5
9
卫生行政
部门审批
意 见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印 章
负责人： 年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备
注
10
附表：
咸阳市医疗、预防、保健机