入托入学儿童预防接种证查验登记表
（托幼机构/学校、接种单位通用）
市 县（市、区） 乡镇（街办 幼儿园（小/中学）班 登记验证时间： 年—月—日
编号
儿童姓名
家长姓名/联系方式
是否 有预 防接 种证
接种记录
入托入学儿童预防接种证查验登记表
（托幼机构/学校、接种单位通用）
市 县（市、区） 乡镇（街办 幼儿园（小/中学）班 登记验证时间： 年—月—日
编号
儿童姓名
家长姓名/联系方式
是否 有预 防接 种证
接种记录
脊髓灰质炎疫苗
百白破疫苗
含麻疹成 分疫苗
乙肝疫苗
白
破
疫
苗
乙脑疫苗
流脑疫苗
甲
肝
疫
苗
是否需要
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
补证
补种
A101
果果
刘远 /1**********
是
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
否
否
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