工伤认定各类表格.doc

工伤认定各类表格
苏州市工伤认定申报登记表
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一、申报人：（单位?；个人?）
1、姓名：_______________性别：_________年龄：_________
2、联系电话：_______害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关性的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判
决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通
管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或
其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的
结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
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（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按
照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交
《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
（7）代理伤亡职工提出工伤认定申请的，应提交代理人与伤亡职工关
系的有效证明、有效的委托证明、办理人的身份证明。
（8）伤亡职工属派遣和借调人员，应提交双方用人单位的书、劳务输
出名单（经双方单位盖章确认的）、、实际用人单位对事故的调查材料，由
劳动关系所在单位申报。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填
内容是否真实。
9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属
实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料
的情况，是否受理的意见。
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职工姓名 性别 出生年月日 身份证号码
工作单位 (全称)
办公电话： 单位联系人 联系电话
手机、小灵通：
是否申请工伤 职业、工种 参加工作
或工作岗位 时 间 是否申请视同工伤
伤害部位或事故时间 年 月 日 诊断时间 年 月日 疾病名称 诊断医院 诊断结果 (全 称)
接触职业病 接触职业病 职业病名称 危害时间 危害岗位 现居住详细
地 址
受伤害经过简述：
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受伤害职工或其直系亲属意见：(应参看《填表说明》第8栏，应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实)
签 字
年 月 日 (直系亲属代受伤害职工签字的，应提供直系亲属关系证明) 用人单位意见：(应参看《填表说明》第9栏，应签署是否同意申请工伤，
所填内容是否属实)
单位公章
法人代表签字
年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印 章
年 月 日 备注：
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证人证言 一：证明人：
1、姓名：_____________性别_______年龄_______工种____________
所属部门_________________身份证号码_________________________
联