食品经营许可证-申报资料范本.doc

食品经营许可证-申报资料范本
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附件1：
NO：
《食品经营许可证》（食品销售经营者）
申 请 书
经营者名称（盖章或签字）： **********合作之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切
7
后果。
申请人签字（盖章）：李** 委托代理人签字：刘**
**** 年 ** 月 ** 日 **** 年 ** 月 ** 日
8
（网站截图粘贴处）
9
法 定 代 表 人 （ 负 责 人 ） 情 况 登 记 表
姓名
李**
联系方式
130********
证件类型
身份证
证件号
142124*************
法定代表人（负责人）签字： 李** **** 年 ** 月 ** 日
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。也没有因食品安全犯罪被处以有期徒刑以上刑罚的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：李**
**** 年 ** 月 ** 日
10
（法定代表人（负责人）和食品安全管理员身份证件复印件粘贴处）


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食品安全管理人员情况登记表
姓名
证件类型
证件号
联系方式
刘**
身份证
140224************
150********
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。也没有因食品安全犯罪被处以有期徒刑以上刑罚的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：刘**
**** 年 ** 月 ** 日
12
食品安全主要设施设备登记表
主要设施设备
序号
设备名称
是否具备
备注
1
冷藏
□√有 □无
2
冷冻
□√有 □无
3
消毒
□√有 □无
4
更衣
□√有 □无
5
盥洗
□√有 □无
6
采光
□√有 □无
7
照明
□√有 □无
8
通风
□有 □无
9
防腐
□有 □无
10
防尘
□√有 □无
11
防蝇
□√有 □无
12
防鼠
□√有 □无
13
防虫
□√有 □无
14
洗涤
□有 □无
15
处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施
□√有 □无
16
其他设备或者设施
□√有 □无
电子秤、展示柜
17
其他设备或者设施
□√有 □无
办公桌
13
18
其他设备或者设施
□有 □无
19
其他设备或者设施
□有 □无
20
其他设备或者设施
□有 □无
21
其他设备或者设施
□有 □无
22
其他设备或者设施