附件2姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前—厂）在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制
姓名性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
毒害种类和名称：
用人单位签章年月日
受检附件2姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前—厂）在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制
姓名性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
毒害种类和名称：
用人单位签章年月日
受检人签名年月日
、职业史（由受检者本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
、既往病史
二、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
三、月经史：（初潮停经年龄）周期
四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；
六、其它
七、症状
项目
年月曰
项目
年月曰
（晕）昏
65.
66.
67.
医生签名
有上述症状用“+”表示，无症状用“一”表示
八、体征
项目
检查结果
检查医师（签章）
备注
般
情况
一般状况
脉率
次/分
血压
mmH
g
五
官
视力
裸视力
LR
矫正
LR
晶体
眼底
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
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