普外胆囊结石教学查房.ppt

教学查房
淮南市第一人民医院
普外二病区
第一阶段
查房疾病及目的
查房疾病：
急性胆囊炎
查房目的：
驾驭急性胆囊炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。
驾驭急性胆囊炎的试验室检查及临床意义。
病史简介
姓名9岁 入院日期：2018年10月15日
入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石
主诉：右上腹难过不适4小时
现病史：
患者4小时前进食晚饭后出现右上腹难过不适，呈持续性胀痛，感右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒高热，未予特殊治疗，现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可，未进食，小便基本正常，未解大便。
既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有2型糖尿病病史。
个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。
婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。
家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。
体格检查
生命体征：T ℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。
一般状况：养分良好，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。
浅表淋巴结：未扪及明显肿大。
头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率90次/分，律尚齐。
腹部：腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹腹肌略惊惶，压痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音4~5次/分。
腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。
其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异样。
2018-10-15 急诊检查：
血常规：WBC *10^9/L NEUT％ ％
血淀粉酶未见明显异样。
心电图、全胸片未见明显异样。
上腹部CT：胆囊饱满，体部及颈部多发大小不等的高密度结石影。
2018-10-16 住院检查：
肝功能：TBIL 45umol/L DBIL 25umol/L
AST 985u/L ALT 1373u/L γ- GGT 430u/L
肾功能、电解质、血凝未见明显异样。
辅检：
其他规培医师补充
患者发病前晚饭进食大量油腻食物。
床位主治医师补充
患者入院后再次复查血淀粉提示：
血淀粉酶 367u/L
其次阶段
查房站位
床位患者







进房依次：1-2-3-4-5-6-7
出房依次：7-6-4-1-3-2-5
主查医师订正病史
既往史：
患者既往有无类似发作史，是否正规治疗？
患者既往有高血压、2型糖尿病病史，是否正规运用药物限制血压、血糖，平素血压、血糖水平。
床边体检
规培医师重点体检查视巩膜有无黄染及腹部压痛、反跳痛、 Murphy征。
主查医师规范演示Murphy征体检。
床边提问
急性胆囊炎鉴别诊断？







第三阶段
小结病史
患者，男，69岁，主诉“右上腹难过不适4小时”入院。
病史：，未正规诊疗。
。
体检：一般状况可，右上腹腹肌略惊惶，压痛（+），反
跳痛（+），murphy征（+）。余（-）。
辅检：WBC↑ NEUT％↑ TBIL ↑ DBIL ↑ AST ↑ ALT ↑ γ- GGT ↑，血淀粉酶有异样上升趋势。
上腹部CT提示急性胆囊炎、胆囊结石。
现行治疗：禁食水、抗感染、保肝、养分支持。
向规培医师提问1:
诊治是否完善与补充？
分析探讨
。
、辅检不解除胆总管结石、胆源性胰腺炎可能。
、尿淀粉酶等辅检进一步明确诊断，复查腹部CT，监测血尿淀粉酶水平变更。
向规培医师提问2：
急性胆囊炎手术治疗的指征
急性胆囊炎在无手术禁忌状况下拟进行急诊手术，其手术指征有以下几种状况：
①胆囊的坏疽、穿孔并发急性腹膜炎；
②急性胆囊炎反复急性发作；
③急性胆囊炎发作后经过主动保守治疗病情进展恶化。
向规培医师提问3：
该患者目前诊断考虑“胆源性胰腺炎”可能，“胰腺炎”血尿淀粉酶水平的变更规律？
引导规培医师向主查医师提问：
手术时机及手术方式的选择？
手术时机的选择一般认为应接受早期手术。一般指在发病时间不超过72小时的前提下进行手术。
早期手术并不增加手术