普外胆囊结石教学查房.ppt

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淮南市第一人民医院
普外二病区
第一阶段
查房疾病及目的
查房疾病:
急性胆囊炎
查房目的:
驾驭急性胆囊炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。
驾驭急性胆囊炎的试验室检查及临床意义。
病史简介
姓名:鲍XX性别:男
年龄:69岁入院日期:2018年10月15日
入院诊断:急性胆囊炎伴胆囊结石
主诉:
右上腹难过不适4小时
现病史:
患者4小时前进食晚饭后出现右上腹难过不适,呈持续性胀痛,感右侧肩背部酸胀不适,无呕吐腹泻,无畏寒高热,未予特殊治疗,现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可,未进食,小便基本正常,未解大便。
既往史:既往有脑梗病史,无明显后遗症;有高血压病史,有2型糖尿病病史。
个人史:无吸烟、饮酒史;无疫区居住史。
婚育史:适龄结婚,配偶、子女体健。
家族史:否认家族肿瘤及遗传性疾病史。
体格检查:
生命体征:℃,P90次/分,R20次/分,BP150/90mmHg。
一般状况:养分良好,自主体位,查体合作。
皮肤粘膜:皮肤巩膜无黄染,无瘀点瘀斑。
浅表淋巴结:未扪及明显肿大。
头、颈部:颈软,气管居中,甲状腺不大。
胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未及明显干湿性啰音。心率90次/分,律尚齐。
腹部:
腹略膨,未见胃、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。右上腹腹肌略惊惶,压痛(+),反跳痛(+),Murphy征(+)。全腹未触及明显肿块,无移动性浊音,肠鸣音4~5次/分。
腹股沟区淋巴结:未触及明显肿大。
其他:四肢、脊柱及神经系统未见明显异样。
协助检查
2018-10-15急诊检查:
血常规:*10^9/LNEUT%%
血淀粉酶未见明显异样。
心电图、全胸片未见明显异样。
上腹部CT:胆囊饱满,体部及颈部多发大小不等的高密度结石影。
2018-10-16住院检查:
肝功能:TBIL45umol/LDBIL25umol/L
AST985u/LALT1373u/Lγ-GGT430u/L
肾功能、电解质、血凝未见明显异样。
腹部CT
床位规培学员汇报病史
姓名:鲍XX性别:男
年龄:69岁入院日期:2018年10月15日
入院诊断:急性胆囊炎伴胆囊结石
主诉:右上腹难过不适4小时
现病史:
患者4小时前进食晚饭后出现右上腹难过不适,呈持续性胀痛,感右侧肩背部酸胀不适,无呕吐腹泻,无畏寒高热,未予特殊治疗,现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可,未进食,小便基本正常,未解大便。
既往史:既往有脑梗病史,无明显后遗症;有高血压病史,有2型糖尿病病史。
个人史:无吸烟、饮酒史;无疫区居住史。
婚育史:适龄结婚,配偶、子女体健。
家族史:否认家族肿瘤及遗传性疾病史。
体格检查
生命体征:℃,P90次/分,R20次/分,BP150/90mmHg。
一般状况:养分良好,自主体位,查体合作。
皮肤粘膜:皮肤巩膜无黄染,无瘀点瘀斑。
浅表淋巴结:未扪及明显肿大。
头、颈部:颈软,气管居中,甲状腺不大。
胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未及明显干湿性啰音。心率90次/分,律尚齐。
腹部:腹略膨,未见胃、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。右上腹腹肌略惊惶,压痛(+),反跳痛(+),Murphy征(+)。全腹未触及明显肿块,无移动性浊音,肠鸣音4~5次/分。
腹股沟区淋巴结:未触及明显肿大。
其他:四肢、脊柱及神经系统未见明显异样。