2021年普外胆囊结石教学查房.ppt

第一阶段
查房疾病及目的
查房疾病：
急性胆囊炎
查房目的：
掌握急性胆囊炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。
掌握急性胆囊炎的实验室检查及临床意义。
病史简介
姓名：鲍XX 性别：男
年龄：69岁 入院日期：2018年10月15日
入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石
主诉：
右上腹疼痛不适4小时
现病史：
患者4小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适，呈持续性胀痛，感右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒高热，未予特殊治疗，现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可，未进食，小便基本正常，未解大便。
既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有2型糖尿病病史。
个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。
婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。
家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。
体格检查：
生命体征：T ℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。
一般情况：营养良好，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。
浅表淋巴结：未扪及明显肿大。
头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率90次/分，律尚齐。
腹部：
腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹腹肌略紧张，压痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音4~5次/分。
腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。
其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异常。
辅助检查
2018-10-15 急诊检查：
血常规：WBC *10^9/L NEUT％ ％
血淀粉酶未见明显异常。
心电图、全胸片未见明显异常。
上腹部CT：胆囊饱满，体部及颈部多发大小不等的高密度结石影。
2018-10-16 住院检查：
肝功能：TBIL 45umol/L DBIL 25umol/L
AST 985u/L ALT 1373u/L γ- GGT 430u/L
肾功能、电解质、血凝未见明显异常。
腹部CT
床位规培学员汇报病史
姓名：鲍XX 性别：男
年龄：69岁 入院日期：2018年10月15日
入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石
主诉：右上腹疼痛不适4小时
现病史：
患者4小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适，呈持续性胀痛，感右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒高热，未予特殊治疗，现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可，未进食，小便基本正常，未解大便。
既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有2型糖尿病病史。
个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。
婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。
家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。
体格检查
生命体征：T ℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。
一般情况：营养良好，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。
浅表淋巴结：未扪及明显肿大。
头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率90次/分，律尚齐。
腹部：腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹腹肌略紧张，压痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音4~5次/分。
腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。
其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异常。
2018-10-15 急诊检查：
血常规：WBC *10^9/L NEUT％ ％
血淀粉酶未见明显异常。
心电图、全胸片未见明显异常。
上腹部CT：胆囊饱满，体部及颈部多发大小不等的高密度结石影。
2018-10-16 住院检查：
肝功能：TBIL 45umol/L DBIL 25umol/L
AST 985u/L ALT 1373u/L γ- GGT 430u/L
肾功能、电解质、血凝未见明显异常。
辅检：