工伤保险供养亲属待遇申请表.docx

广州市工伤保险供养亲属待遇申请表
工亡人员用人单位名称：单位编号
工亡人 员基本 信息
工亡人员姓名
身份证号码
个人社保编号
工伤死亡时间
供养人 员基本 信息
姓名
身份证 号码
性别
年龄
是否广州市工伤保险供养亲属待遇申请表
工亡人员用人单位名称：单位编号
工亡人 员基本 信息
工亡人员姓名
身份证号码
个人社保编号
工伤死亡时间
供养人 员基本 信息
姓名
身份证 号码
性别
年龄
是否孤寡老 人或孤儿
与伤亡
联系电话
户籍所在地（或住址）
待遇 支付 信息
待遇发放支付方式
口对公支付（支付至单位账户）口对私支付（支付至社保卡金融账户）
个人银行账户信息
（对私支付且无我市 社保卡或社保卡因故停
用的填写）
供养亲属姓 名
账户户名
银行名称
银行账号
重要 事项 声明
1、本人了解《中华人民共和国社会保险法》及相关政策法规关于申领供养亲属抚恤金的规定，承 诺依靠工亡职工生前提供主要生活来源，无工资、城镇职工基本养老保险金或其他经济收入，并保证不
在本市和外地重复申领供养亲属抚恤金。
2 、本人核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的 一切后果。
供养人签名（按指印）：供养人签名（按指印）：供养人签名（按指印）：
日期：年月 日日期：年 月 日日期：年 月 日
反欺诈法律提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条的诈 骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位 核实 意见
我单位已核实并承诺以上申报情况属实。（对公支付时）单位领取工伤保险待遇后将及时足额发放
给工亡职工供养亲属。
（单位公章）
日期：年 月 日
备注：1、待遇发放方式选择对私支付的，通过我市社保卡金融账户发放；如无我市社保卡或社保 卡因故停用的，通过其他个人银行账户发放，请准确填写个人银行账户信息。
2、此表一式三份，社保经办机构、用人单位和申请人各一份。
单位经办人签名:
单位经办人联系电话: