工伤保险供养亲属待遇申请表.docx

广州市工伤保险供养亲属待遇申请表
工亡人员用人单位名称: 单位编号
工亡人员基本信息
工亡人员姓名
身份证号码
个人社保编号
工伤死亡时间
供养人员基本信息
姓名
身份证号码
性别
年龄
是否孤寡老人或孤儿
与伤亡若关系
联系电话
户籍所在地(或住址)
待遇支付信息
待遇发放支付方式
口对公支付(支付至单位账户) 口对私支付(支付至社保卡金融账户)
个人银行账户信息
(对私支付且无我市社保卡或社保卡因故停
用的填写)
供养亲属姓名
账户户名
银行名称
银行账号
重要事项声明
1、本人了解《中华人民共和国社会保险法》及相关政策法规关于申领供养亲属抚恤金的规定,承诺依靠工亡职工生前提供主要生活来源, 无工资、城镇职工基本养老保险金或其他经济收入, 并保证不
在本市和外地重复申领供养亲属抚恤金。
2 、本人核对并承诺以上申报情况属实,如有欺瞒或其他违法违规行为,本人愿意承担由此产生的一切后果。
供养人签名(按指印): 供养人签名(按指印): 供养人签名(按指印):
日期: 年 月日 日期: 年月日 日期: 年月日
反欺诈法律提示:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,属于刑法第二百六十六条的诈骗公私财物的行为,将依法追究刑事责任。
单位核实意见
我单位已核实并承诺以上申报情况属实。 (对公支付时)单位领取工伤保险待遇后将及时足额发放
给工亡职工供养亲属。
(单位公章)
日期: 年月日
备注:1、待遇发放方式选择对私支付的,通过我市社保卡金融账户发放;如无我市社保卡或社保卡因故停用的,通过其他个人银行账户发放,请准确填写个人银行账户信息。
2、此表一式三份,社保经办机构、用人单位和申请人各一份。
单位经办人签名:

单位经办人联系电话: