广州市工伤保险供养亲属待遇申请表.doc

广州市工伤保险供养亲属待遇申请表

工伤事故所在单位(盖章)
工亡人员基本信息
工亡人员姓名
个人编号
身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
邮政编码
家庭联系电话
移动电话
工伤认定书文号
工伤确认结论
□是□否
供
养
亲
属
基
本
信
息
姓名
关系
性别
出生日期
户口所在地
(通讯地址)
待
遇
支
付
信
息
待遇发放支付方式
□对私支付(支付至个人账户)
□对公支付(支付至单位账户)
供养亲属姓名
领取单位名称或
领取人姓名
银行账号
开户银行
单位信息
工伤事故所在单位名称
单位编号
单位联系电话
单位联系地址
联系人姓名
邮政编码
供养人签名: 申请日期: 年月日
供养人签名: 申请日期: 年月日
供养人签名: 申请日期: 年月日
备注:
1、以上内容填写真实,若填写内容与实际情况不相符,愿承担一切相关法律责任。2、“待遇发放途径”栏请根据实际情况选择填列“单位代发”、“本人领取”或“合法代理人代领”。对于选择“本人领取”或“合法代理人代领”的,供养亲属需提供本人实名开立的银行账户资料。若无法提供本人实名开立银行账户资料的,需提交经当地公证机关公证的委托书。3、每一位待遇申领人都必须在“申请人签名”处签名或盖章,非完全民事行为能力人可由其合法监护人代理签名确认。监护人代办应提供监护人的证明材料和本人的身份证件。4、此表一式三份,社保经办机构、用人单位和申请人各一份。
广州市工伤保险供养亲属待遇申请表(样表)

工伤事故所在单位(盖章) 广州****有限公司
工亡人员基本信息
工亡人员姓名
李**
个人编号
0123456789
身份证号码
44****************
工伤发生时间

家庭联系地址
*省*市*区*路*号
邮政编码
510000
家庭联系电话
020-8*******-
移动电话
13*********
工伤认定书文号
******
工伤确认结论
√□是□否
供
养
亲
属
基
本
信
息
姓名
关系
性别
出生日期
户口所在地
(通讯地址)
李**
女

子女
*省*市*区*路*号
刘**
女

父母
*省*市*区*路*号
待
遇
支
付
信
息
待遇发放支付方式
√□对私支付(支付至个人账户)
□对公支付(支付至单位账户)
供养亲属姓名
领取单位名称或
领取人姓名
银行账号
开户银行
李**
李**
*********
中国银行