病历书写规范试题.docx

姓名成绩
一、选择题
1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录
均应在（）内完成，包括节假日、双休日。
A．24小时B．48小时C．72小时
2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）上写。
出院记录由医师书写，医师审签，出院医嘱包括：；
、医务人员不许使用表格式病历。
三、判断题
1．来自三级医院不同时期的各种检查报告或复印件留存病案中，都可作为入院诊断依据。
（）
2．首次病程录、术后首次病程录必须由本院医师书写，每三次病程录中必须有一次是本院
医师书写的。（）
3．示教病例是指有教育意义的病历。（）
4．病历评分低于70分的即为丙级病历。（）
5．首次病程录涉及诊断及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签。（）
《病历书写基本规范》考试试卷（三）
姓名成绩
一、选择题
1．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。

2．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A．6小时B．8小时C．12小时
3．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A．24小时B．48小时C．72小时
4．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完
成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A．8小时B．12小时C．24小时
5．公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印及复制病历资料的，医疗机构应在公安，司
法机关出具（）后，才予以协助。
B．采集证据的法定证明
A．公安、司法机关的法定证明和有效身份证明

6．转入科如修正诊断后增加新诊断，（）。
A．需要在病历的入院记录上修改B．需要在住院病历及入院记录上修改
、出院（死亡）记录、病理首页上修改
7．住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（）完成。
A．24小时内B．12小时内C．6小时内
8．二级以下医院所发的病理、
X线报告等，需（），才可作为诊断依据。


，手术者签字

会诊报告，在病案中留存
9．疑难病例讨论是指：（）讨论。
，
10．手术记录由（）完成。

二、填空题
1．实习、试用期间住院医师书写的住院病历，经上级医师以示负责后，该上级医师可不再写入院录，但必须认真书写
2．病员住院治疗必须做到、、。如不正确、不及时、不合理，病历评价
时各扣5分，延误抢救和误治不得分。
3．会诊申请内容由书写。审签。院外会诊需经或
审签。本院医疗机构同意和批准，院内普通会诊应在完成。急诊应
完成。
4．根据《规范》要求，凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、、、
试验性临床医疗和的患者，应对其履行告知义务，应详尽填写。
5．下级医师不能越权代签名，上级医师也不能将签名权交给下级医师，否则要负。
三、判断题
1．刚毕业来院工作的试用期医生，在轮转期间