乌海化工事故报告.doc

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内蒙古乌海化工股份有限公司“”
合成工段高纯盐酸罐罐区爆炸事故经过及调查报告
一、事故发生单位的基本情况：
１、单位名称：内蒙古乌海化工股份有限公司；
２、经济类型:股份公司;
3、行业类型：化工;
４、企看完后,并向防腐工段长陈忠明汇报,陈忠明当时说快下班了,明天再说。
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2011年1月1８日上午８时30分,防腐工段长陈忠明安排维修工去合成工段焊接次钠管线,当时因漏点过大不能焊接,所以高春和几个工人就去将前一天留下的售酸管线弯头接好。这时，合成工段副段长刘永成（主持工作）过来让塑焊工高春、李海刚和他上高纯酸罐顶部查看漏点并嘱咐高春将漏点焊好，在焊前要打磨好焊口,然后便返回主控室让主控员李婷电话通知维修工段维修班后，就去巡视管线,当维修人员接到通知后，负责合成工段维修工作的周学明、巍波就到高纯酸罐上边卸法兰螺栓。此时,李海刚、高春看完漏点后,李海刚下去取直磨机,回来后就用直磨机将漏点的PＶC管接口打磨,经过打磨后发现开口较大(这时罐内的氢气已经大量外泄),李海刚和高春说管子短了一截,需要重新配管，李海刚和高春返回防腐工段,取了管子和法兰。这时维修工周学明过来说灌顶法兰螺栓锈死了,卸不下来,并向他们借了角磨机与在场的李海刚同时回到高纯酸罐顶，并用角磨机切割生锈的螺栓，大约在十时二十六分左右,合成工段三个盐酸储罐同时发生爆炸,造成在现场作业的三个工人死亡。
事故发生后,该企业立即启动事故应急预案，组织人员进行抢救，并用消防水对盐酸进行稀释,有效控制了事态的扩大和次生事故的发生。
四、事故原因
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(一）事故直接原因
维修工李海刚、巍波、周学明严重违反《化学品生产单位动火作业安全规范》(AＱ30２2—２0０８）,既未经危险有害因素分析，又未办理动火作业票证的情况下,擅自使用电动切割设备(不防爆），在存有大量氢气的灌顶进行切割作业,切割铁质螺栓时产生火花，引爆氢气和空气的混合易燃易爆气体。是造成这起死亡事故的直接原因。
(二）事故的间接原因
1、公司未按《安全生产条例》的要求认真落实安全生产工作，安全责任制落实不到位。
２、公司对职工的安全培训教育不到位,职工的安全意识淡薄,缺乏安全应知应会知识。
3、公司安全管理混乱，各种安全管理规章制度落实不到位，有章不循，无章可循,习惯性违章作业现象严重。长期以来未引起企业领导的高度重视。
4、公司安监部门及安检人员对现场安全监督管理不到位,对现场违章现象熟视无睹。
5、合成工段副工段长(主持工作）刘永成安全意识淡薄,严重违反禁火区安全管理制度,违章指挥工人违章冒险作业。
五、责任划分
直接责任
1、检修工周学明、巍波,塑焊工李海刚安全意识差,对检修的设备没有了解它的危险
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性,违章作业,导致盐酸罐内氢气外泄遇明火发生爆炸,检修工周学明、巍波，塑焊工李海刚应对事故负直接责任。
2、副工段长刘永成在发现盐酸罐排空管泄漏时,未进行危险有害因素分析,未办理动火证的情况下口头安排工作，违章指挥。导致爆炸事故发生,因此对这起事故负直接责任。
3、现场安全管理混乱,安全规章制度没有落实到位，巡检工作不到位，事业部安全员王永斌、郝海英负有直接安全管理不到位责任。
４、事业部经理赵孝忠是事业部安全第一责任人,对员工安全培训教育、管理