赣南医学院困难职工摸底调查情况表
职工
编号
困难类别
口低保户口低保边缘户
□意外致困户口临时救助
婚姻状况
是否
单亲
口是医保
□否状况
姓名
民族
性
别
政治面貌
身份证号
出生日期
赣南医学院困难职工摸底调查情况表
职工
编号
困难类别
口低保户口低保边缘户
□意外致困户口临时救助
婚姻状况
是否
单亲
口是医保
□否状况
姓名
民族
性
别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
工作
部门
主要致困
原
因
（限选1项）
1、因病致困：口本人大病；口供养直系亲属大病；口本人残疾；口家属
残；
2、口收入低无法维持基本生活；
3、意外灾害：口自然灾害；口意外
事故；
..―（—r/.1e一
次要致困原因（0-3项）
□本人大病；口供养直系亲属大病；口本人残疾；口家属残疾；口无劳动能力；□有劳动能力而未就业；口下岗失业；
口
自然灾害；口重大事故；口子女上学；口
未参加社会保险
住房类型
建筑而
手机号码
其他联系方式
工作时间
家庭
住址
是否有定自
救能力
口是
□否
本人月平
均收入
家庭其他非薪资年收入
家庭年度
总收入
家庭
人口
家庭
月人
均收
主要致困原因简述（后附有关证明材料）：
本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：
家庭
成员
姓名
关系
性
别
政治
面貌
身份证号
出生日期
健康状况
月收入
身份
医保
状况
单位或学校
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