高等学校学生及家庭情况调查表
学校：江西信息应用职业技术学院 系 班
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证 号码
政治 面貌
入学刖 户口
□城镇口农村
家庭人 口数
毕业高等学校学生及家庭情况调查表
学校：江西信息应用职业技术学院 系 班
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证 号码
政治 面貌
入学刖 户口
□城镇口农村
家庭人 口数
毕业 学校
个人 特长
孤残
口是口否
单亲
口是口否
烈士子女
口是口否
家 庭 通 讯 信 息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）一
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生 关系
工作（学习）单位
职业
年收入 （元）
健康状况
影 响 家 庭 经 济 状 况 有 关 信 息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
O
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
学生本学年已获资助情况（含社会直接资助）：。
佥 早
学 生 本 人
学生 家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年_月_日
民 政 部 门 信 息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）一
说明：1、此表作为申请国家奖助学金、国家助学贷款、学院助学金必备材料。
2、此表开学报到一周内交班主任处。
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