皮肤肿物切除术.doc

皮肤肿物切除术 / 组织活检术知情同意书
***医院
皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书
患者姓名
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有
皮肤组织活检术。
性别
年龄
疾病，需要在
病历号
麻醉方
皮肤肿物切除术 / 组织活检术知情同意书
***医院
皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书
患者姓名
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有
皮肤组织活检术。
性别
年龄
疾病，需要在
病历号
麻醉方式下进行手术切除/
本 病 为
皮 肤 病 ， 病 因 ， 如 不 及 时 治 疗 可
能
。
手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治 疗方案。
医生还告知我，根据循证医学显示，我的病还可以选择以下治疗方法 ； ；。我： A、同意医生选择的治疗方案； B、自愿选择
__________
_______________
的 治 疗 方 案 。 我 的 选 择 虽 然 不 是 医 生 认 为 最 好 的 方 案 ， 但 是 因 为 原因，我还是必须坚持，我愿意承担由此产生的一切后果。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下皮肤肿物切除术 /组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有 在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手 术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：
1) 局部出血；
2) 局部神经损伤；
3) 创口感染；
4) 创口愈合不良；
5) 局部瘢痕形成；
6) 有些疾病可能复发；
7) 为明确诊断，有些患者需要多次行活检术；
4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这 些风险可能会加
大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并