河南大学家庭经济困难学生认定申请表
院系：
专业：
年级：
班级：
基
姓名
性别
出生年月
籍
贯
本
情
身份证
家庭
手机号码
况
号
码
河南大学家庭经济困难学生认定申请表
院系：
专业：
年级：
班级：
基
姓名
性别
出生年月
籍
贯
本
情
身份证
家庭
手机号码
况
号
码
人口
家庭
详细通讯地址
通讯
信息
邮政编码
家长手机号码
姓名
与学生
工作（学习）单位
职业
年收入
年龄
健康状况
关系
（元）
家
庭
成
员
情
况
建档立卡贫困家庭学生：
□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特殊
特困救助供养学生：□是□否；孤儿：□是□否；事实无人抚养儿童：
□是□否；
群体
种类
烈士子女：□是□否；残疾学生：□是□否；残疾人子女：□是□否；
其他：
。
家庭人均年收入
元。
影响
家庭受到自然灾害情况：
。家庭受到突发意外事件：
。
家庭
经济
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
。
状况
家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
。
相关
信息
其他：
。
承诺内容：
学生
监护人
本人
签字
承诺
学生本人签字：
注：，可复印。
、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿担当相应责任”。
。
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