手术知情同意书(耳鼻咽喉科) 病区耳鼻咽喉科床号 605-7 住院号 746 患者夏水英性别女年龄 31岁经诊断患有双侧慢性化脓性中耳炎(残余性) 需进行左耳鼓膜修补术手术,手术过程及手术后可能出现下列风险及并发症: ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????对医师阐明的上述情况,患者及家属表示理解,如与事实无误,同意手术, 请患者(委托人)阅后签名,本谈话记录经签名后生效。受术者签名: 身份证: 日期: 年月日委托人签名: 与病人关系: 身份证: 日期: 年月日医师签名: 日期: 年月日(本同意书由医院保存)
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