手术知情同意书(耳鼻咽喉科)病区耳鼻咽喉科床号605-7住院号746患者夏水英性别女年龄31岁经诊断患有双侧慢性化脓性中耳炎(残余性)需进行左耳鼓膜修补术手术,手术过程及手术后可能出现下列风险及并发症:手术在局部麻醉下进行,有麻醉药过敏可能。手术以清理病灶及修补鼓膜为主,根据术中病变情况,术后听力可能有提高、无变化或下降。术后可能有眩晕、耳鸣可能,有味觉部分缺失或异常可能。有分期重建听骨链手术可能。有移植鼓膜生长不良,病灶复发以及鼓膜再穿孔可能。6、有术中出血和术后感染、耳流脓的可能。7、术中术后,特别是老年患者有发生心、脑血管意外的可能。对医师阐明的上述情况,患者及家属表示理解,如与事实无误,同意手术,请患者(委托人)阅后签名,本谈话记录经签名后生效。受术者签名:身份证:日期:年月日委托人签名:与病人关系:身份证:日期:年月日医师签名:日期:年月日(本同意书由医院保存)
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