公共场所卫生许可申请表.docx

公共场所卫生许可申请表
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公共场所卫生许可申请表
受理编号： 曲卫公申字（ ）第 号
受理日期： 年 月 日
博物馆□ 美术馆□ 图书室□；
营
㈥、健身场所：体育场 (馆) □ 游泳场 (馆)□；
项
㈦、等待场所：候车 (机、船 )室□ 公共交通工具□。
二、部分公共场所面积的界定
目
1
）饭店：不小于 100m 2；
2
）商场（店）、书店：城市营业面积在 300 m 2 以上，县、乡、镇营
业面积在 200 m 2 以上；
3）健身场所：不小于 100 m 2 。
保 证 书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真切、合法，切合国家相关规范、标准和规定。若有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并肩负由此造成的全部结果。
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申报单位（盖印）

法定代表人（署名）：
年 月

日
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收到申请书日期： 年 月 日
卫生监察人员：
经办监察员建议：
卫生监察人员 : 年 月 日
监察机构领导建议：
署名： 年 月 日
卫生行政部门审批允许项目：
（公章）
年 月 日
发证日期： 年 月 日
允许证编号： 鲁曲卫公证字 ( ) 第 号
有效限期： 年 月 日至 年 月 日
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备注：
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所附资料（请在所供给资料前的□内打√）：
□1、公共场所卫生允许申请表；
□2、工商营业执照或公司名称早先批准通知书（复印件） ；
□3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决策、章程、
委任文件或身份证复印件）；
□4 、公共场所地点方向表示图、平面图和卫生设备平面布局图（需注明面积、尺寸、场所用途、冲洗、消毒等相关设备地点和卫生防备设备地点）；
□5 、公共场所卫生检测或许评论报告；
□6 、公共场所卫生管理制度 ；
□7 、基础卫生设备状况；
□8 、从业人员健康查体、卫生知识培训状况一览表；
□9 、《从业人员健康查体、培训证》复印件；
□10 、房子全部权证或租借证明（复印件）；
□11 、使用集中空调的，供给集中空调通风系统卫生检测或许评论报告。
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卫生设备