公共场所卫生许可申请表.doc

附件3

某省公共场所卫生许可证
申 请 表
申请单位：
申请日期：
某省卫生和计划生育委员会制
填写说明
1．本申请表一式一份，由申请者如实填写后提交卫生计生行政部门，核发卫生许可证后存档。
2．申请表用黑色钢笔填写，字迹应清楚、不得涂改；内容应完整、准确，空格处填“无”或“/”。
3．单位名称、经济类型、经营地址：按工商营业执照填写。
4．应体检人数：按规定应当取得健康合格证明的法人代表或负责人、卫生管理员、从业人员等的人数。
5．要求保密的材料：指申报者申报材料中要求保密的某些材料。
6．所提供资料一律采用A4纸（图纸除外）。
浙江省公共场所卫生许可证申请表
单位名称
经济类型
联系电话
法定代表人/负责人
身份证号码
经营地址
经营面积
卫生管理员
　
职工人数
应体检人数
受委托人
受委托人联系电话
　
经营项目（请在拟经营项目前□内打“√”)
□宾馆 □旅店 □招待所 □饭馆 □咖啡馆 □酒吧 □茶座
□公共浴室 □理发店 □美容店
□影剧院 □录像厅(室) □游艺厅(室) □歌舞厅 □音乐厅
□游泳场（馆）
□展览馆 □博物馆 □美术馆 □图书馆
□商场（店） □书店
□候诊室 □候车（船、机）室
主营项目（请根据上述经营项目选择一类填写）：
申报材料（请在实际提供资料前□内打“√” ）
□1. 法定代表人或负责人身份证明；
□2. 工商营业执照复印件；
□3. 公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；
□4. 具有资质的检测机构出具的公共场所卫生检测或者评价报告；
□5. 公共场所卫生管理制度；
□6. 从