公共场所卫生许可申请表.docx

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受理日期:年月日
公共场所卫生许可
申请表
申请单位
申请日期
曲阜市卫生局制
填表说明
1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号,英文用12号字)不得手写,所提交材料尽可能反正面打印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚,无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。
3、单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章,无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。
4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的,将不予受理。
申请单位
经济性质
单位地址
法定代表人
负责人
固定资产(万兀)
职工人数
体检人数
联系人
固定电话及手机
经营规模
使用面积
申请经
营项目
、()、住宿场所:宾馆口旅店口招待所口;
㈡、进餐(饮)场所:饭馆口咖啡馆口酒吧口茶座口;
㈢、沐浴场所:公共浴室(浴场口桑拿中心口浴室□温泉浴口足浴口);
㈣、美容美发场所:理发店口美容店口;
㈤、购物及文化娱乐场所:影剧院口录像厅(室)□游艺厅(室)口舞厅□音乐厅口商场(店)□书店口展览馆口博物馆口美术馆口图书馆口;
㈥、健身场所:体育场(馆)口游泳场(馆)口;
(七)、等候场所:候车(机、船)室口公共交通工具口。
二、部分公共场所面积的界定
1)饭馆:不小于100m2;
2)商场(店)、书店:城市营业面积在300m2以上,县、乡、镇营业面积在200m2以上;
3)健身场所:不小于100m2。
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申报单位(盖早)法定代表人(签字):
年月日
收到申请书日期:
(公章)
发证日期:年^日
许可证编号:鲁曲卫公证字()第号
有效期限:年月日至年月曰备注:
所附资料(请在所提供资料前的□内打V):
□1、公共场所卫生许可申请表;□2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书(复印件);□3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明(董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件);
□4、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图(需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置);□5、公共场所卫生检测或者评价报告;
□5、公共场所卫生管理制度;
□7、基础卫生设施情况;
□8、从业人员健康查体、卫生知识培训情况一览表;□9、《从业人员健康查体、培训证》复印件;
0、房屋所有权证或租赁证明(复印件);
1、使用集中空调的,提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。
卫生设施
用房组成
主营营业场所
兼营营业场所
名称
间数
面积(m2)
备注
名称
间数
面积(m2)
备注
清洗消毒间
盥洗室
厕所
备品库
更衣室
沐浴室
布草间
吸烟室
机房
注:营业场所提供人群主要的活动的主要场所
空调通风设施
名称额疋功率额疋新风量额疋每人新风量
Kvm3xhm4/»人
完全式中央空调系统()
不完全式中央空调系统()
局部式空调系统()
新风系统()
回风系统()
排风系统()
公共用具消毒设施
蒸汽()煮沸()药物(:)注明具体药物名称:优氯净
用途池水消毒
消毒柜[远红外()紫外线()臭氧()]
用途
一次性用具
种类:拖鞋()茶杯()剃刀()袜套()口红()
其它()