公共场所卫生许可申请表.pdf

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受理编号:曲卫公申字()第号
受理日期:年月日
公共场所卫生许可
申请表
申请单位
申请日期
曲阜市卫生局制
1
专业资料整理
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填表说明
1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位
签章外,其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312
四号,英文用12号字)不得手写,所提交材料尽可能反正面打
印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚,无涂改、漏项。申请材料
中同一项目的填写要前后一致。
3、单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章,无单位公章
的由单位法定代表人逐页签字确认。
4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报与受理规
范。未按申报要求申报的,将不予受理。
2
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申
请
单
法定代表人负
职责
体检人数固定电话
联系人人
固及手机
(万元)
经营规模使用面积
一
、㈡
㈠)㈢场所:饭馆□咖啡馆□酒吧□茶座□;、沐浴场所:公共浴室(浴场□桑拿中心□浴室□温泉浴□
申
、足浴□);
㈣住、美容美发场所:理发店□美容店□;
请宿
场㈤
舞厅□音乐厅□商场馆□旅店□招待所□;(店)□书店□展览馆□经
博物馆□美术馆□图书馆□;营
㈥
㈦、
项
二、健
等身
、1
目场
)2;
所
2饭
场(馆)□游泳场(馆)□;
)业馆
200m商:2
场100m2;2以上;以
上
3
)2。
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场
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定所年月日
申
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位
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)法定代表人(签字):
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相、专业资料整理
应合
WORD格式
收到申请书日期:年月日
卫生监督人员:
经办监督员意见:
卫生监督人员:年月日
监督机构领导意见:
签字:年月日
卫生行政部门审批许可项目:
(公章)
年月日
发证日期:年月日
许可证编号:鲁曲卫公证字()第号
有效期限:年月日至年月日
备注:
4
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所附资料(请在所提供资料前的□内打√):
□1、公共场所卫生许可申请表;
□2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书(复印件);
□3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明(董事会决议、章程、
任命文件或身份证复印件);
□4、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图(需标明面
积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位臵和卫生防护设施位臵);
□5、公共场所卫生检测或者评价报告;
□6、公共场所卫生管理制度;
□7、基础卫生设施情况;
□8、从业人员健康查体、卫生知识培训情况一览表;
□9、《从业人员健康查体、培训证》复印件;
□10、房屋所有权证或租赁证明(复印件);
□11、使用集中空调的,提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。
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卫生设施
主营营业场所兼营营业场所
间面积间面积
名称2备注名称2备注
数(m数(m
))
清洗消毒间
用
盥洗室
房
厕所
组
备品库
成
更衣室
沐浴室
布草间
吸烟室
机房
注:营业场所提供人群主要的活动的主要场所
名称额定功率额定新风量额定每人新风量
Kvm3xhm
4/h/
空人
完全式中央空调系统()
调
不完全式中央空调系统()
通
局部式空调系统()
风
设
新风系统()
施
回风系统()
排风系统()
公蒸汽()煮沸()药物()注明具体药物名称:优氯净
共
用途池水消毒
用
消毒柜[远红外()紫外线()臭氧()]
具
用途
消
一次性用具
毒
种类:拖鞋()茶杯()剃刀()袜套()口红()
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设
其它()
施
6
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