压疮护理.ppt

压疮的护理
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压疮（Pressure Sore)
定义：
是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫，院外自行护理，伤口无好转，创面逐渐扩大渗出增加，患者症状反复且加重，右臀部部创面扩大，遂即到我院就诊。患者创面位于右臀部，创面大小为5*6cm2，深约4cm，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已经2月，。
患外伤手术室
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外伤手术史：
2+年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫
既往病史：
2+年外伤致胸11,12骨折钢板内固定术，术后出现瘫痪及大小便失禁病史，5+月前右臀部行褥疮皮瓣转移术。
病案资料
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病案资料
查体： ℃ P86次/分 R20次/分　 BP134/88mmHg
面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，，光反射灵敏，唇无发绀，气管居中，心肺听诊无异常。创面位于右臀部，创面大小为5*6cm2，深约4cm，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已2+月。
随机血糖：。
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1、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查
2、创面分泌物细菌培养
辅助检查
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目前诊断
1、右臀部压疮；
2、截瘫；
3、尿路感染？
抗炎、对症治疗；
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抗炎、对症治疗
哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h ——加强抗炎
丹参川芎嗪注射液 ——改善微循环
小牛血清去蛋白注射液 ——营养微循环
地佐辛、科洛曲片——缓解、解除疼痛
患者于1月22日行了右臀部压疮切除皮瓣转移术。
治疗
哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h
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护理程序
护理诊断
护理目标
护理措施
效果评价
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护理措施
护理诊断
护理目标
效果评价
一、感染：与压疮发生有关
炎症得到控制，不发生新的感染
*遵医嘱用抗炎药
*加强伤口换药处理，严格无菌操作。
*保持床单元的整洁，勤更换。
炎症被控制
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护理措施
护理诊断
护理目标
效果评价
二、皮肤完整性受损：与长期受压、大小便失禁有关关
压疮痊愈，没有新的压疮发生
*要求做到六勤
*定时翻身,使用气垫床、减压垫，减轻受压部位的压力
*避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，注意皮肤清洁卫生,保持皮肤干燥，保护骨突部位
*进局部血液循环
*合理的饮食，保证蛋白质、维生素的合理供给增*进营养的摄入、积极治疗。
*健康教育
压疮愈合良好，无渗出
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六勤
勤观察
勤翻身
勤按摩
勤擦洗
勤整理
勤更换
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护理措施
护理诊断
护理目标
效果评价
三、疼痛：与脊髓损伤有关
缓解病员的疼痛
*心理辅导
*遵医嘱用止痛药
*与神经性疼痛有关的健康教育
疼痛缓解
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护理措施
护理诊断
护理目标
效果评价
四、自理能力缺陷：与截瘫有关
病人生活需求得到满足、不发生坠床、跌倒等安全事件。
*家属陪伴，加强巡视，协助日常生活，常用的生活用品放置在易于患者拿取的地方。
*讲解防坠床跌倒知识、床栏保护。
病人基本需求得到满足，无不良事件发生。
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护理措施
护理诊断
护理目标
效果评价
五、知识缺乏：缺乏压疮防治相关知识
了解压疮预防措施、治疗方案，配合手术
*加强压疮的健康宣教，促进病人及家属树立压疮康复的信心
*向病人和家属讲解压疮发生的原因、治疗及护理措施，并说明压疮是可以治疗和预防的，鼓励他们与医护人员积极配合，树立康复的信心
了解相关知识，配合治疗，掌握压疮预防措施。
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护理措施
护理诊断
护理目标
效果评价
六、潜在并发症：肺炎，尿路感染，静脉血栓、术后出血
不发生感染、血栓
*要求做到六勤