铜 仁 市 人 民 医 院
住院通知单
急诊□
付费方式： 职工医保□
居民医保□
新农合□
自费□
商业医保□
贫困救助□
全公费□
其他□
患者姓名：
姓别：男□
铜 仁 市 人 民 医 院
住院通知单
急诊□
付费方式： 职工医保□
居民医保□
新农合□
自费□
商业医保□
贫困救助□
全公费□
其他□
患者姓名：
姓别：男□
女□
出生日期：
年
月
日
身份证号码：
电话：
居住地址：
省
市
县 / 区
乡 / 镇
村 / 路
组/小区
号
联系人姓名：
与患者的关系：
电话：
收住科室：
病区：
床号：
预交金：
元
门诊诊断：
医生：
年
月
日
特别告知：
请患者以 真实姓名、性别、出生日期 办理入院手续。经过住院 确认后不能修改。
请各类医保、新农合医疗患者在办理住院手续时， 主动出示医保卡、参合卡，否则所发生的费用按 自费处理 。
急诊患者如病情紧急未带医保卡、参合卡，可先办理住院手续，但24 小
时内须到入院处补交。 逾期不能办理 。
请妥善保存 预交金收据 ，出院时凭预交金收据结账。患者或家属声明：
以上内容本人已阅知无异议，如有错误， 本人承担一切责任 。
患者或家属签名： 年 月 日
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