医院运行指标分析报告.docx

实用标准
长治市郊区人民医院
2015年质量与安全主要监测指标分析报告
根据《二级综合医院评审标准与实施细则（2012）版》与三好一满意 的要求，我院于2015年逐步实现医院各科室联网，建立了质量与安全指标 监测体系。通过一年的运行监评价。
(5)全部进行血脂评价与管理。
(6)全部进行住院1周内接受血管功能评价。
(7)全部进行预防深静脉血栓。
(8)全部为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
(9)全部出院时使用阿司匹林或氯毗格雷。
(10)出院时伴有房颤的脑梗死患者未口服抗凝剂(如华法林)的治 疗，给予阿司匹林口服。
5 )、魏关节置换术4例
(1)实施手术前的评估与术前准备首次实施全貌。
(2)术前预防性抗菌药物选择与应用时机符合标准。
(3)预防手术后深静脉血栓形成正常。
(4)手术输血量小于400毫升(单侧)。
(5)术后康复治疗4次。
(6)为患者提供魏、膝关节置换术的健康教育。
(7)住院21天内出院。
6)、围手术期预防感染质量控制指标
(1)部分(妇科)手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求，外科选 用级别过高；
(2)预防性抗菌药物在手术前半小时内开始使用大部分不规范，尤其 是外科；
(3)手术时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂, 使用规范；
(4)择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用不 规范(使用时间过长)；
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（5）手术野皮肤准备与手术切口愈合符合规范。
3 、平均住院日、住院费用控制：
1 ）平均住院日急性心肌梗死病例太少，无法比较；急性心力衰竭比例 未降低；魏关节、肺炎与脑梗塞呈降低趋势。
单病种平均住院日
第一季度 .第二季度 .第三季度 第四季度
2）住院费用控制：急性心肌梗死病例太少，无法比较；疑关节、急性 心力衰竭、肺炎与脑梗塞呈降低趋势。
单病种平均住院费用（元）
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
急性心肌梗死
心力衰竭
肺炎
脑梗塞
雕关节置换
1第一季度




0
1第二季度
0



0
1第三季度
0




第四季度
0




■第一季度 ■第二季度 ■第三季度 第四季度
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4、分析评价
2015年度，单病种质量控制管理平均在两年的观测及追踪中，虽然开 展单病种质量管理使我院医疗质量与安全管理得到了进一步提高，但在实 施的过程中仍存在一些问题，主要原因是：
1）我院开展单病种质量监测起步较晚，网络直报系统建立不及时。
2）医院对单病种质量管理培训缺乏，使得医务人员对单病种质量管理 重视和认识程度不强。
3）职能部门监督力度欠缺。下科室督导频度不够。
4）实施过程中多科协作流程不顺畅。
5）围手术期抗菌药物预防应用不规范，医师依从性差。
5、改进措施：
1）医院要组织相关人员进行“单病种质量管理培训” ，包括患者的知
情同意相关制度、表格的规范化填写、单病种实施的各项工作流程、满意 度调查等。
2）建立医疗、质控、护理、院感、医技、统计、药剂科等合作协调机 制，相关科室对运行过程中出现的问题提出合理化的建议，保障患者从急 诊一门诊一医技一住院服务流程的连续性，对单病种诊疗流程进行信息化 管理，在医院信息系统中及时收集监测指标信息，及时发现问题，及时整 改。
3）医院对单病种病人费用实行限价管理，科室进行平均医疗费用成本 核算，对单病种按照限额进行收费，控制平均住院日，落实单病种质量控 制监测各项指标。
4）医务科及时收集、汇总单病种实施过程中存在的问题与缺陷，进行 总结分析与反馈，并及时督导整改。
（四）住院重点疾病指标统计 死亡例数、平均住院日、平均费用三季 度最高。
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2015年度住院重点疾病指标统计
第一季度
第一季度
第二季度
第四季度
总例数
329
390
368
427
死亡例数
2
1
4
1
15日-30日再住院例数
0
0
0
0
平均住院日




平均住院费用（元）




死亡例数
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平均住院费用
6000
平均住院费用