附件1:
学院学生自主联系顶岗实习单位申请表
姓名
性别
联系电话
院（系）
专业及班级
个人
申请
实习时间、地点
申请
理由
承诺
顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实 附件1:
学院学生自主联系顶岗实习单位申请表
姓名
性别
联系电话
院（系）
专业及班级
个人
申请
实习时间、地点
申请
理由
承诺
顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实 习任务，绝不弄虚作假；严格执行学生行为规范，遵守学校的校纪校 规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇 学业需要或其他紧急情况及时返校。
在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的 事故，一切后果自负。
签名： 年 月 日
顶岗实习 项目及内容
实习单位
情 况
单位
名称
单位
性质
所属 行业
经营
范围
地址
邮政
编码
联系人
电话
传真
在外住宿
地址及联 系方式
地址
电话
家长意见
家长签字：
年 月 日
实习单位意见 （是否同意接收）
单位盖章
年 月 日
院（系）意见
盖章
年 月 日
注：，学生所属院（系）、学生本人各执一份。
，并要求家长在家长意见栏签字。
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