学生自主联系顶岗实习单位申请表学生情况姓名性别学号学院专业班级家庭住址联系电话联系方式实习单位情况单位名称单位性质地址邮编联系人电话传真E-Mail实习岗位实习内容实习时间年月日至年月日实习单位意见单位盖章:年月日学生及家长意见学生签字: 家长签字: 年月日辅导员意见签字:年月日学院意见签字:年月日学工处意见签字:年月日注:1、自主联系实习单位的学生必须同时提供实习单位接收证明,实习单位必须经学校核实;2、必须按照学校相关规定办理离校手续,实习期间纳入班级管理;5、学生所留联系方式必须准确,如因联系方式有误致使学校有事不能与学生及时联系而造成的不良后果和学生个人方面的损失由学生本人承担。
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