附件1
个人登记表
工程名称:
姓名
性别
年龄
部门
（作业班组）
身份证 号码
手机号码
14日内交通往返信息
（按时间先后填写，多个目的地、有中转地的需分开申报）
出发时间
出发地点
附件1
个人登记表
工程名称:
姓名
性别
年龄
部门
（作业班组）
身份证 号码
手机号码
14日内交通往返信息
（按时间先后填写，多个目的地、有中转地的需分开申报）
出发时间
出发地点
到达地点
到达时间
交通工具
交通信息备注
无
无
无
无
无
无
个人体征（填写：是/否）
是否发热（体温＞）
否
是否感觉乏力
否
是否有干咳
否
是否感觉胸闷
否
湖北居住旅行史或有接触史人员登记（如没有无需填写）
到达时间
到达地点
交通工具 及信息
居住地点
同行人体征是否正常
是否接触确 诊病例
是否接触
疑似病例
已隔离 时间（天）
是否向防疫 部门申报
申报部门
申报部门
联系电话
说明：1、填写本表需查验车票或其他有效凭据；
2、 时间需精确至小时。如：1月31日下午15时；
3、 地点需填报至县（区）级。如：江苏省宿迁市宿城区；
4、 交通工具填写：飞机、火车、轮船、长途客车、自驾车、出租车等；
5、交通信息备注填写：航班号（飞机）、车次（火车）、班次（轮船、长途客车）、车牌号 （自驾车、出租车、顺风车）
防疫个人登记表 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
