新冠肺炎疫情防控调查问卷表
姓名： 性别：准考证号：
身份证号： 有效联系方式：
工作单位：
本人考前14日内住址（请详细填写，住址请具体到街道（镇）/村（社
区）及门牌号或宾馆地址/房间号）：
，是否出新冠肺炎疫情防控调查问卷表
姓名： 性别：准考证号：
身份证号： 有效联系方式：
工作单位：
本人考前14日内住址（请详细填写，住址请具体到街道（镇）/村（社
区）及门牌号或宾馆地址/房间号）：
，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状
口是□否
、无症状感染者
口是□否
，是否在居住地有被隔离或曾被隔离且未做核酸检测
口是□否
，是否从省外中高风险地区入湘
口是□否
，是否从境外/港澳台入湘
口是□否
，是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史
口是□否
，是否与从国（境）外归国人员有密切接触史
口是□否
“湖南健康码”或其他健康通行码是否为黄色或红色
口是□否
-8类的情况
口是□否
注: 1以上1-9项目中如有“是'的，必须提供考前7天内新型冠状病毒核酸检测阴性报告；
2考试前14天内建议咸少不必要出行，不聚餐、不聚会、勤洗手正确佩戴口罩，
本人承诺：我将如实逐项填报健康摸排卡，如因隐瞒或虚假填 报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果， 本人自愿取消考试资格，并承担由此引起的相关法律责任，自愿接受 《中华人民共和国刑法》《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关 于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等 法律法规的处罚和制裁。
本人签名：
年 月曰
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