脑梗各种溶栓治疗课件.ppt

脑梗溶栓的抉择
兰州市第二人民医院
神经内科
全球心脑血管病死亡的地理分布
全球心脑血管疾病负担的地理分布
脑血管病是中国第一位死亡原因
可以改变的危险因素•高血压•吸烟•心脏病•高胆固醇水平•过量饮酒•肥胖•久坐的脑梗溶栓的抉择
兰州市第二人民医院
神经内科
全球心脑血管病死亡的地理分布
全球心脑血管疾病负担的地理分布
脑血管病是中国第一位死亡原因
可以改变的危险因素•高血压•吸烟•心脏病•高胆固醇水平•过量饮酒•肥胖•久坐的生活习惯•糖尿病•红细胞比积升高(即红细胞增多)•口服避孕药(特别是吸烟的女性)•精神紧张•吸毒和长期应用麻醉药•无症状性颈动脉狭窄
无法改变的危险因素
•年龄•性别•种族•有卒中和TIA病史或家族史
脑梗死临床分型(OCSP分型)
1、完全前循环梗死(TACI)
2、部分前循环梗死(PACI)
3、后循环梗死(POCI)
4、腔隙性梗死(LACI)
牛津郡社区卒中研究分型(OCSP)
中国缺血性卒中亚型CISS
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
多病因
无确定病因
动脉到动
脉栓塞
载体动脉斑
块堵塞穿支
低灌注/栓
子清除下降
混合型
主动脉弓
颅内外
大动脉
检查欠完整
改良TOAST分型:高山、王拥军2011年
梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础
溶栓的方法
静脉内溶栓
动脉内溶栓
使用rtPA病人的特点
发病不超过6小时。18<年龄<75岁。脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较严重(NIHSS7~22分)。脑CT已排除颅内出血,且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。患者或家属签署知情同意书。
排除标准:既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。已口服抗凝药,且INR>;48小时内接受过肝素治疗(aPTT超出正常范围)。血小板计<100000/mm3,血糖<(50mg)。血压:收缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg。妊娠,不合作。
中国脑血管病防治指南
动脉内溶栓
德国医生Zeumer等1983年首次报道动脉内直接溶栓。理论上讲绝大多数急性闭塞的脑血管应用目前血管内介入技术都可以打开,但不是所有血管开通后患者都会受益,只有部分选择的病例才可能在再通后获益,这就涉及到适应症的选择,究竟哪些患者适合行动脉内溶栓急性开通血管。
选择性动脉内溶栓指征
疑为大脑中动脉主干
或基底动脉梗死,发病
,适应征和
禁忌征同静脉溶栓。
并应监测出凝血时间、
凝血酶原时间。大面
积梗死者不适于溶栓
治疗。
存在的问题
中国国家卒中注册(CNSR)研究提示:
%于
发病3小时内就诊
%适合溶栓治疗
%最终接受溶栓


溶栓,发病时间重要?还是影像学改变重要?或者病程超过6小时能否溶栓?
尿激酶符合我国国情吗?
80岁老年人能否溶栓?
心源性栓塞患者能否溶栓?
溶栓后症状加重能否再次溶栓?
TIA或轻型或病情很快好转患者,能否溶栓?
发病时间重要?还是影像学改变重要?
指南:rt-PA<,尿激酶<6h.
与影像学检查相比,发病时间更重要。
理由:影像学表现和真实病理生理学变化存在一定差距
对无影像学检查条件的单位,发病时间尤为重要
以影像学检查指导溶栓尚处在研究阶段,目前尚未推广,如淡化时间窗,接受尚未标准化的影像学检查,会使临床实践复杂化
与时间窗相比,影像学改变更重要。
理由:发病时间通常来自主诉,并不十分准确
影像检查灌注像、弥散像结果比较客观,比单纯时间概念好
发病时间重要?还是影像学改变重要?
占新发缺血性卒中的1/4觉醒型卒中,不能溶栓吗?
觉醒型卒中(wake-up strokes)指患者在睡觉时无新发卒中症状,但在觉醒后患者本人或目击者发现其出现卒中症状。觉醒型卒中是一种较为普遍的临床现象,约占所有新发缺血性卒中的25%,但不同国家和地区所报告的发生情况差异较大。
发病时间重要?还是影像学改变重要?
美国调查资料显示,休斯顿、%、8%和27%。
加拿大卒中网络登记数据库资料显示,在2585例急性缺血性卒中患者中,觉醒型卒