2018等级医院评审标准(护理部分).doc

2018等级医院评审标准(护理部分)
第五章护理管理与质量持续改进
5-1护理垂直管理体系
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-1-1院领导履行对护理工作领导责任,医院建立垂直管理体系,对护理
2018等级医院评审标准(护理部分)
第五章护理管理与质量持续改进
5-1护理垂直管理体系
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-1-1院领导履行对护理工作领导责任,医院建立垂直管理体系,对护理工作实施目标管理。
5-1-1-1有在院长
(或副院长)领导下的护理组织管理体系,对护理工作实施目标管理。
各项指标符合要求:
C
查阅资料(发展规划、协调机制),访谈,现场查看落实
任何一项指标未达到,不得“C”
1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系,有协调问题的工作
机制,定期专题研究护理工作。
2、有护理工作中长期规划、年度计划,贯彻我省《关于促进我省护理事业改
革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。
3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划,并有总结。
符合“C”,并:
B
查阅文件、记录及有关资料,访谈相关人员实地查看软硬件设施
1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。
3分,未达到不得分
2、护理目标管理有信息化支持。
2分,未达到不得分
符合“B”,并:
A
查阅资料,现场查看,访谈
1、持续改进有成效,护理管理体系有效运行,护理规划与计划有效落实。
5分,未达到不得分
5-1-2护理管理队伍素质能力过硬,业务水平较高,接受过较为系统的管理知识培训。
5-1-2-1三级护理管理人员达到任职要求,具备较高的业务水平,并定期参加管理相关知识培训。
各项指标符合要求:
C
查阅原始资料、台账,并现场查看落实情况。
任何一项指标未达到,不得“C”
1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历,副高以上职称。
2、护士长具备本科以上学历,中级以上职称,从事本专科3年以上工作经历。
符合“C”,并:
B
查阅资料、实地查看
1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2分,未达到不得分
2、特殊部门(血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等)护士长经过系
统的专科培训。
3分,未达到不得分
符合“B”,并:
A
查阅资料(护士长及以上人员培训记录)、实
地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新,每年参加省级以上护理管理相关培训1-2
次,适应岗位发展需求。
5分,未达到不得分
5-1-3依据法
5-1-3-1依据法
各项指标符合要求:
C
查阅资料、现场查看执
任何一项指标未达到,不
性调配。
配,有机动护理人力资源储备,人员调配和临床排班满足临床工作需要。排班机制灵活。
基数配置参考标准(试行)》。
置;追踪现场查看科室护理人员配置、护士分管床位是否能级对应;白班、夜班的护士结构和数量是否合理,满足临床需要等
2、实行护理人力资源动态调配,结合专科特点、护理工作量实行多种形式的
弹性排班。排班体现患者病情与护士能力相适应。
3、有机动护理人力资源(N2以上)储备、调配的方案,并执行。对储备人员
有培训和考核,可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
4、夜班和各科室高峰时段,当危重病人比例超过20%,排双班。夜班机制灵
活。
5、护理人力资源管理有信息化支持。
符合“C”,并:
B
访谈护士长和查阅科室排班表了解护理人力资源是否动态调配和能级对应;查阅督查
资料
1、职能部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。
5分,未达到不得分
符合“B”,并:
A
查阅资料、个案追踪、现场访谈
1、持续改进有成效,人力资源动态调配工作落实到位。
5分,未达到不得分
5-2-3建立科学合理的护士薪酬分配机制,实施护理绩效考核制度。
5-2-3-1薪酬分配重点向临床一线倾斜,绩效分配考核方案体现护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度。落实护理人员同岗同薪同待遇。
各项指标符合要求:
C
查阅人事、护理部门绩效分配和考核相关资料、实地访谈合同制护士
任何一项指标未达到,不得“C”
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制,薪酬分配重点向高风险、高强度、任
务重的临床一线护士岗位倾斜。
2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度的绩效分配和考核方案,绩效考核结果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩,并落
实。
3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。
符合“C”,并:
B
查阅资料、现场访谈
1、护理人员绩效分配、考