慢性冠心病的临床诊断与鉴别诊断.pdf

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中华内科杂志年月第卷第期· ·
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慢性冠心病的临床诊断与鉴别诊断
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慢性冠心病通常指由冠状动脉粥样硬化引起的阻或冠脉痉挛的客观证据。在无冠脉造影结果证实冠
,心肌缺血的病因诊断仅能通过排除
的缺血性心肌病变其他原因所致心肌缺血,并参考冠心病易患因素的存
正常冠状动脉有自身调节冠脉血流量的功能,心在而考虑。冠心病易患因素本身并非慢性冠心病的诊
肌氧耗增高时,冠状微动脉阻力降低,冠脉血流可数倍断依据,主动脉与外周动脉粥样硬化的存在对冠心病
增高。冠状动脉大分支高度狭窄时管腔~
上狭窄,上述冠脉储备功能严重受损,冠脉血流在心病诊断并无帮助。
一
肌氧需增高时不能成比例增多,以致心肌缺血、缺氧, 、心肌缺血的症状虽然胸部不适是慢性冠心
逐渐发展形成缺血性心肌病变。
心率、心肌收缩性或室壁张力心室容积与室内压力的明显的慢性冠心病患者,包括无症状
函数中一或多项增高时,如运动、情绪负荷,其他肾上心肌缺血,心律失常、充血性心力衰竭或猝死为
腺素活性增高的状态,左室衰竭以及正性变力性制剂主要表现的慢性冠心病。心肌缺血也见于无冠心病患
作用等。静息时尚能维持心肌氧需与氧供相对平衡的者,如主动脉瓣病变,肥厚性心肌病等。
患者,上述负荷可诱发心肌氧需与氧供间平衡失调,:心绞痛是心肌缺血的典型症状,多数患
而导致心肌缺血。者认为心绞痛是深部或内脏不适,并以“紧压”、“沉
心肌缺血也发生在心肌氧需恒定但冠脉血流原发重”、“闷塞”或“紧缩”感等描述,可无明确痛感。其典型
性减少时,如发生于有粥样斑块的冠脉部位或正常冠部位在胸骨后,但也可发生在下颌与上腹部间的任何
脉的血管痉挛,粥样斑块处内皮破损、血小板聚集形成部位。不适可放射至左臂内侧,亦可放射至颈、颌及右
微血栓或斑块出血、破溃等。原发性冠脉血流减少可引臂,较少放射至背或上腹部。心绞痛可由劳力性活动诱
起一过性或较持久的心肌缺血,甚至诱发急性心肌梗发,如小跑或急行,上坡或上楼,用力或负重,迎风步行
塞或骑车以及冬季户外活动时餐后上述活动更易诱发
上述冠脉固定狭窄粥样硬化病变所致狭窄与动不适。也可由情绪突变受惊、发怒、焦虑等诱发,偶亦
态狭窄原发性冠脉血流减少所致的心肌缺血可能表在静息、卧位或睡眠中发作。
现为心绞痛、心电不稳定、典型心电图改变或心肌舒缩渐加重以致迫使患者停止诱发不适的活动后,才立即
功能障碍,大多随心肌氧需降低或冠脉血流恢复而减或于数分钟内自行缓解。舌下含硝酸甘油大多能使不
轻或消失。但也有严重慢性心肌缺血导致持续心肌功适于~分钟内缓解。由心室充盈压增高诱发的卧位
,心肌功能才迅速恢复心绞痛患者,坐位或立位可能缓解或中止发作。
,冬眠的心肌。此外,严重急性心绞痛的诊断主要依靠病史询问。宜适当引导患
者详细描述胸部不适的部位、性质、放射范围,持续时
心肌缺血后