酒精依赖的诊断与治疗.docx

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一、流行病学
(一),从1978年到2006年,中国酒精生产的增长超过20倍;。局部调查显示:郝伟等使用DSM-III-R的诊断标准,%%;,%;,%(酒精滥用/依赖=4%/5%);
综合以上调查并据此估计,中国酒精依赖病人至少在千万以上;:基诺族30年精神卫生随访;,基诺族饮酒仅限于节日、祭祀活动和庆典活动,饮酒相关问题未能引起调查组的特别关注;,调查组在基诺族中查出酒依赖7例(%o)抽样调查平均日饮酒量>80g(纯酒精)%;,基诺族的酒精有
%(57例),%(53例),%(4例);%,%,%;%,%,%%,均为男性。
(二)与饮酒相关的躯体及心理社会损害
1饮酒导致的躯体损害⑴酒精是中枢神经系统抑制剂,酒中毒时可使血脑屏障通透性增高,结果是导致中枢神经系统损害既广泛又严重如末梢神经损害,癫痫和小脑病变,罕见的并发症有视神经萎缩,基底神经节中央灰质出血、共济失调,长期饮酒还可导致痴呆等其它疾病;⑵饮酒与超过60种疾病有关联,如口腔癌、胃炎、胃溃疡消化道恶性肿瘤、肝癌、肝硬化、急慢性胆囊炎、肾硬化、心肌炎、高血压、心力衰竭、结核病、出生缺陷等。
饮酒导致的心理损害⑴酒精依赖会导致人格改变,如自我中心倾向增强,
义务感、责任感、道德感减低,如对家庭、工作缺少关心照料、很少顾及亲属和家庭,对工作疏懒不负责任、玩忽职守。还可由于性功能障碍(常见的是阳痿、早泄等)致使夫妇关系紧或破裂一部分酒依赖病人还会出现针对性对象的嫉妒观念或者是嫉妒妄想;⑵过量酗酒者不少人会产生情绪障碍,如焦虑和抑郁。酒中毒病人中有相当一部分人有自杀行为,约为6%〜20%(Ritson,
1977),出院病人中有约8%的人在一年自杀身亡。一项研究表明,24%〜35%的自杀者血液酒精水平阳性。
饮酒导致的社会损害⑴与饮酒相关的社会损害有:交通意外,意外伤害如跌伤(包括坠落致死)、溺毙、烧伤等。此外,饮酒与暴力犯罪包括人身攻击、强奸、家庭暴力、儿童虐待、凶杀有较多的关联性。慢性酒中毒与高离婚率、分居率也密切相关;⑵酒精相关问题可导致相应的社会成本增加,如因酒精滥用和酒精依赖而导致的医疗护理费用加大,生产力损失而致社会成本剧增,处理交通意外、火灾和犯罪的直接成本及间接成本增加等。
二、病因及发病机理
(一)生物学因素
分子细胞学⑴乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶;⑵相关的中枢神经递质:多巴胺、5-羟色胺、源性阿片肽、Y-氨基丁酸系统、谷氨酸能神经系统等。
遗传因素家系研究、双生子研究、寄养子。
神经电生理有关酒依赖的普通脑电图、定量脑电图和诱发电位研究均表明,长期大量饮酒可对中枢神经系统功能造成损害。
神经影像学显示酒依赖患者灰质和白质体积减少,蛛网膜下隙脑脊液体积增大,且持续戒酒有助于大脑体积恢复。
(二)心理社会文化因素
心理学因素⑴负性情绪;⑵学习因素;⑶人格因素;(4)精神病学因素。
社会文化、经济及环境因素⑴社会习俗;⑵经济因素;⑶环境因素。
三、酒精相关精神障碍的临床表现与诊断
(一)急性酒精中毒
临床表现⑴初期患者表现出自制能力差、兴奋话多、言行轻佻、冲动等兴奋症状;随后出现言语零乱、步态不稳、困倦嗜睡等抑制症状。可伴有轻度意识障碍,但记忆力和定向力多保持完整,多数经数小时或睡眠后恢复正常。⑵酒精所致遗忘又称为“黑蒙”(blackouts),指一种短暂的遗忘状态,多发生在醉酒状态后,但当时并没有明显的意识障碍。次日清醒后对醉酒时的言行举止完全遗忘,遗忘的片段可能是几个小时,甚至更长时间。
诊断标准⑴患者呼出的气、呕吐物有酒味,血和尿中可测出乙醇以及饮酒后的典型临床表现有助于诊断急性酒精中毒。(2)ICD-10关于急性酒精中毒的诊断标准如下①使用酒精后的短暂状况,导致意识水平、认知、知觉、情感或行为,以及其他心理生理功能和反应的紊乱。②只有在出现中毒但不存在持续更久的酒精相关问题时才能作此诊断。若出现这些问题,则应优先诊断为酒精有害使用、酒精依赖或者是精神病性障碍。
(二)酒精有害使用
临床表现酒精有害使用是指使用酒精对健康造成损害的一种使用类型,这种损害可以是躯体性的或精神性的,酒精有害使用的行为经常受到他人的批评,并可引起各种不良的社会后果,如犯罪、家庭暴力、婚姻危机等。
2诊断标准ICD-10关于酒精有害使用的诊断标准如下⑴有明显的证据证明饮酒已经造成躯体或精神上的损害;⑵实质性的损害是可以辨认的;⑶持续性饮酒至少已达1个月或在过去12个月反复发生;4不符合酒精依赖的诊断标准。
(三)酒精依赖
临床表现⑴有强烈的对饮酒的渴求感、强迫性饮酒,自己无法控制;⑵形成了固定的饮酒模式,定时饮酒;⑶饮酒高于一切活动,不顾事业、家庭和社交活动;4耐受性逐渐增加,饮酒量增多;但酒精依赖后期可能耐受性会降低,每次饮酒量减少,而饮酒频率可增加;⑸反复出现戒断症状,当病人减少饮酒量或者是延长饮酒间隔期、血浆酒精浓度下降明显时,就出现手、足和四肢震颤、出汗、恶心、呕吐等戒断症状。若及时饮酒此戒断症状迅速消失。此现象常发生在早晨,称之为“晨饮”症状;⑹戒断后复发,在较短的时间再回到原来的依赖状态。
诊断标准ICD-10关于酒精依赖的诊断标准如下⑴对使用酒精的强烈渴望或者是冲动感;⑵对饮酒行为的开始、结束及剂量难于控制;⑶当饮酒被终止或者是减少时出现生理戒断症状;⑷因饮酒行为而逐渐忽略其他的快乐或兴趣,在获取、使用酒精或从其作用中恢复过来所花费的时间逐渐增加;⑸出现耐受状态,必须使用较高剂量的酒精才能获得过去较低剂量的效应;⑹固执地饮酒而不顾其明显的危害性后果,如过度饮酒对肝脏的损害、周期性大量饮酒导致的抑郁心境或者是与酒相关的认知功能损害。
(四)酒精戒断综合征
临床表现⑴长期饮酒形成酒精依赖的患者突然停酒或减量后出现一系列神经精神症状,如谵妄、肢体震颤或抖动、幻觉妄想等,称为酒精戒断综合征;⑵兴奋、坐立不安、焦虑、抑郁情绪、失眠(表现为入睡困难、噩梦、易醒等)、肢体震颤或抖动、恶心、呕吐、食欲减退、幻觉妄想、心动过速、血压升高、寒战、大汗、腱反射亢进、强直-阵挛性癫痫发作(酒精戒断继发癫痫发作)、震颤谵妄等。上述症状通常在停酒后4-12小时出现,其中震颤是典型的戒断症状之一,一般发生在停饮后7-8小时。停饮后48小时精神症状达到高峰,癫痫发作一般发生在停饮后6-48小时,震颤谵妄通常在停饮后48-96小时发生。
诊断标准⑴有停用或减少酒精使用史,至少存在下列3项精神症状:意识障碍;注意力不集中;幻觉或错觉;妄想;记忆减退;判断力减退;焦虑;抑郁;易激惹;情感脆弱;精神运动性兴奋或抑制;睡眠障碍;人格改变;⑵停用或减少酒精使用时,至少存在下列2项躯体症状或体征:寒战;体温升高;出汗;心率过速或过缓;肢体抖动;流泪、流涕、打哈欠;瞳孔扩大或缩小;全身疼痛;恶心、呕吐、厌食或食欲增加;腹痛、腹泻;粗大震颤或抽搐;⑶严重影响患者的学习、生活、职业以及人际关系功能;⑷排除其他精神障碍,如双相障碍、抑郁障碍等,以及其他物质所致精神障碍。
(五)震颤谵妄
临床表现⑴前驱症状表现为“三T”综合征:震颤、体温升高和心动过速;⑵注意力不集中、意识模糊、定向力障碍、记忆丧失、言语障碍、感知觉障碍等。瞬时记忆或工作记忆减退,注意功能受损,近期记忆力和远期记忆力也会受到影响;⑶语言障碍,出现构音困难、命名障碍、理解力下降或书写困难;⑷感知觉障碍,最常见的是视幻觉,也可出现幻触、幻味或幻嗅等。存在片段妄想症状,以被害妄想为主。其他常见的有睡眠障碍、情感或情绪变化,如兴奋、易激惹、恐惧,焦虑抑郁等;⑸警觉性增高,表现为精神运动性兴奋、冲动、伤人毁物等。也可表现精神运动性抑制,情感淡漠、昏睡或嗜睡。二者也可混合存在;⑹神经系统异常,除震颤外,可见肌阵挛、扑翼样震颤、腱反射和肌力改变;⑺严重者可发生癫痫发作,以癫痫大发作为主。大多在大量饮酒或戒断后24-72小时发生。发作前可见震颤、大汗、谵妄等戒断症状。
2诊断标准有停用或减少酒精使用史,并出现以下症状:⑴意识障碍,注意力涣散,定向障碍;⑵生动鲜明的视幻觉或错觉,容丰富,大多为小动物和各种各样的昆虫在爬行。也可出现幻听、幻触等,如听到辱骂声、威胁性言语,或出现蚁走感、针刺感、刀割感等;⑶兴奋躁动、激越、焦虑、恐惧等表现,甚至出现攻击行为;⑷躯干、四肢、舌及全身出现粗大震颤;⑸自主神经系统症状:如瞳孔扩大、心动过速、血压升高、发热、大汗、潮红、恶心、呕吐、腹泻或便秘等。
四、酒精相关障碍的临床治疗策略
,可依据
【酒精使用障碍筛查量表】(AUDIT)定量评估结果选择AUDIT得分低于8分为低风险饮酒,实施饮酒健康教育;AUDIT得分在8-15分为高风险饮酒,实施简单建议;AUDIT得分在16-19分之间为有害饮酒,实施简单建议简短咨询和持续监测;AUDIT得分在20-40分之间为酒精依赖,应转诊到专科机构进行诊断评估和治疗。
戒断适用于酒精依赖者,对AUDIT筛查得分在20-40分之间的患者,应当按照ICD-10诊断标准进行诊断和鉴别,然后进入治疗全面评估,确定治疗方案;根据患者的依赖和戒断症状严重程度,使用苯二氮卓类药物替代治疗,对症处理精神症状;系统回顾躯体疾病,对症治疗;加强治疗护理的整体性;支持性治疗。
精神酒精的使用量与频率
对于风险饮酒者,有害饮酒者和暂时不能进行酒精完全戒断治疗的酒精依赖者,必须劝告其减少酒精的使用量和频率保持低风险饮酒。
减轻酒精依赖的程度(1)帮助患者认识酒精依赖是一种慢性反复发作的脑疾病;(2)讨论制定饮酒目标;(3)建议参与互助小组;(4)为同意将戒断作为目标的患者开具处方药;(5)持续随访。
预防复发(1)复发因素评估及建议(2)处理渴求,推荐使用3-D疗法,具体为:延迟(delay);分散注意力(distraction);停止(drop)。(3)后续服务(4)长期随访。
五、酒精依赖的药物治疗
(一)酒精依赖的药物治疗
对明显酒精依赖患者不仅一定要在住院条件下进行,而且早期最好在封闭病房中进行;
戒酒应该是立即的、完全的,逐渐减量会增加戒酒的难度;
长期慢性酒中毒病人往往具有营养不良以及电解质失衡,因此,应首先补充液体,纠正营养及电解质的失衡;
对出现酒精戒断综合征的患者,应常规补充多种维生素以及维生素B1(至少每天100毫克)。
(二)酒精戒断综合征的药物治疗
1苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物能够较好地缓解戒酒过程中出现的颤抖抽搐、焦虑不安,甚至震颤谵妄等症状。此类药物较为安全,很少出现抑制呼吸、降低血压的副作用。常用的药物有地西泮等,地西泮为长效药物,可有效的控制惊厥发作,平稳控制戒酒出现的戒断症状,停药后反跳症状轻微。
2固定给药方案(中度-重度酒精戒断综合征)⑴第一天,10毫克口服,然后每6小时10毫克;⑵第二天,每天3次,每次10毫克;⑶第三天,每天2次,每次10毫克;⑷第四天,每天2次,每次5毫克;⑸第五天,每天2次或者是每天1次,每次5毫克;⑹第六天,每天1次,每次5毫克。⑴采用【临床机构酒精依赖戒断评估表】(CIWA-Ar)对病人出现的戒断症状严重程度进行评分,每4-8小时监测1次根据评分结果随时进行药量调整给药,直至患者的CIWA-Ar评分低于8-10分;⑵一旦CIWA-Ar总分大于7分,或收缩压>160mmHg,舒压>100mmHg(有高血压病史者使用此标准应谨慎)或心率>每分钟100次,则可给予口服地西泮
10-20毫克4小时后再次评估,并根据症状决定是否给药;⑶苯二氮卓类药物的使用应根据患者对戒断症状的耐受程度以及躯体状况进行计量增减。
(三)预防和控制戒断症状
、震颤谵妄或长时间重度饮酒史,即使没有戒断症状或症状轻微,也可考虑预防性给予地西泮类药物口服;
如果出现进一步的严重症状,则应当按照震颤谵妄进行标准治疗;
以地西泮为例,对戒断症状中等程度者,每小时给5-10毫克的地西泮口服;症状严重者,通常每
1-2小时给予地西泮20毫克,直至达到60-80毫克或患者出现镇静状态;接下来给予固定的减药模式,第二天每6小时可给地西泮10毫克第三天每天2-3次,每次10毫克;第四天每天2次给药,每次5毫克。减量的速度应因人而异。
(四)震颤谵妄的治疗
1排除其他疾病
2支持性措施
苯二氮卓类药物的选择
⑴最常使用的是地西泮、劳拉西泮和奥沙西泮;
⑵对于出现震颤谵妄的患者,推荐采用静脉用药;
⑶苯二氮卓类剂量滴定应考虑患者发生震颤谵妄的危险因素和耐受性。地西泮静注的剂量为每5-10分钟给予5-10毫克,直至达到适度的镇静作用。劳拉西泮静注的剂量为每15-20分钟给予1-2毫克静脉注射。之后可以每小时给药一次,直至戒断症状控制平稳后可每4-6小时给药一次。
抗精神病药物主要用于控制精神症状,可选用氟哌啶醇注射液,每次5毫克,每日1-3次,肌注射,并根据病人的反应调整剂量。注意不能使用降低癫痫阈值的药物如氯丙嗪、氯氮平等。
难治性震颤谵妄
⑴难治性震颤谵妄一般指需要大剂量苯二氮卓类药物仍然难以控制的震颤谵妄。通常指第一个小时需使用地西泮超过50毫克或劳拉西泮超过10毫克,或者指最初的3-4小时治疗期间需使用地西泮超过200毫克或劳拉西泮超过40毫克,但戒断症状仍然难于获得满意的控制;
⑵难治性震颤谵妄可以使用苯巴比妥或丙泊酚治疗,当使用苯巴比妥或异丙酚时,最好进行气管插管和机械通气治疗。苯巴比妥的用量一般为130-260毫克,每15-20分钟重复,直到症状得到控制。
六、预防酒精依赖复发的药物治疗(一)预防酒精依赖复发的药物治疗
酒精增敏药物--戒酒硫通常使用剂量为每日250毫克,口服,一般在晚上服用使用初次剂量后12小时即可产生药效。戒酒硫适用于成年吴精神病史且自觉戒酒者,更可以用做脱瘾后进入专门康复项目之前的一项措施。治疗期间严禁饮酒。
阿片受体拮抗剂--纳曲酮片剂及注射液一般起始剂量为每日25-50毫克,单次口服给药,每天50毫克。
阿片受体拮抗剂--纳美芬使用剂量为每天18毫克。推荐在有饮酒渴求前服用或开始饮酒前1-2小时服药。
GABA受体激动剂一阿坎酸⑴一般主在停止饮酒3-7天后开始给药,以保证患者已度过急性戒断期。但也有人认为可以在急性戒断期就开始给药,且这样并不影响疗效;⑵临床用药为阿坎酸钙,其常规用量为每日3次,每次2片
(每片333mg)。推荐的治疗时间为3-6个月。
托吡酯托吡酯是一种抗惊厥药,可缓解焦虑以及其他戒断症状托吡酯的起始剂量为每日50mg,一周后增加为每日lOOmg,分2次服用。此后一周增加剂量一次,每次增加50mg,最高剂量可达200-300mg(一般不宜超过400mg),分二次服用。
(二)临床用药应注意的问题
-12个月最高,随后则逐步降低。因此,一般建议至少应让患者服药3个月。尽管治疗的最佳疗程目前还未有定论,但如果患者在起初3个月疗效不错,依从性良好,较合理的做法是建议患者继续服药至少1年。如果要停药,最好也应密切观察,必要时可让患者重新服药;
,可考虑另一药物。
七、心理社会干预
(一)心理社会干预的基本目标
激发患者的治疗动机;
提高患者的自信心与自我效能;
提高治疗依从性;
心理行为矫正,提高心理应对技能;
预防复发;
改善家庭关系;
建立社会支持系统。
(二)动机强化治疗
(三)认知行为治疗
(四)预防复发治疗
(五)家庭治疗
(六)社会干预1匿名戒酒者协会;2戒酒者家庭互助会。