包皮手术病程记录.doc

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病程记录
姓名:樊凡科别:泌尿外病区:二床号:26住院号:23
2015-08-0616:10病程记录
患者,樊凡,男,17岁,未婚,涟水人;因包皮过长17年,间断发炎;于2015年08月06日16时10分经门诊收入院;
病史特点:患者17年来,无明显诱因出现包皮过长,无皮下肿物,可自己翻开露出龟头,没有感到恶心,无呕吐,无呕血黑便;不影响饮食及大小便,曾间断龟头发炎,时轻时重,多在劳累及感冒等等发病时发生发展,每于休息,及抗感染治疗后减轻,或者消失,不伴高热,寒战,曾在当地诊所诊断为“包皮过长”,近年来,无明显诱因发现发作频繁,今日来我院就诊求治,经门诊医生检查后,诊断为“包皮过长”,予各项化验检查后,收治入院,现准备进行手术治疗入住我院外科;发病以来,患者生活劳动基本正常,发炎时,精神疲倦,食欲减退,睡眠差,无黑便,尿色黄;
初步诊断:包皮过长;
诊断依据:患者17年来,无明显诱因出现包皮过长,无皮下肿物,可自己翻开露出龟头曾间断龟头发炎,时轻时重,多在劳累及感冒等等发病时发生发展,每每于休息,及抗感染治疗后减轻,或者消失,不伴高热,寒战,无明显诱因发现发作频繁血常规:WBC:×109/L×1012/LHB:106g/L 鉴别诊断:应与相鉴别;是指包皮不能上下翻动,包皮的口非常小;包皮过长则可用手把包皮翻开,让龟头露出来
病情评估:患者病情相对稳定,一般情况可,营养中等;因龟头发炎,故予以抗炎理疗联合处理
诊疗计划:1予以血常规、尿常规、完善各种相关等检查;2选用左氧氟沙星进行抗感染治疗;3应用物理治疗以减轻局部炎症,促进吸收;4手术前准备5拟行包皮环切术
潘永星
2015-08-0708:30医师查房记录
患者诉阴茎手术后局部胀痛;无尿频、尿急、尿痛,无血尿,无失眠多梦;精神饮食可,大小便
自解;查体:神清,颈软,心肺听诊无异常,腹软,肝脾肋下未及,未扪及包块,移动性浊音阴性,肛正常,前列腺双叶增大,质地中等,压痛,无结节,中央沟变浅;给予药物抗菌消炎,而理疗可促进局部血液循环,加快药物吸收,故予以抗炎理疗联合处理;
潘永星
2015-08-0808:30医师查房记录
患者诉阴茎局胀痛有明显好转;无尿痛,尿滴白,无失眠多梦,无腹痛,腹泻;精神饮食可,大小便自解;查体:神清,颈软,心肺听诊无异常,腹软,肝脾肋下未及;李书臣主治医师查房后指出继续予以抗炎理疗处理,并嘱患者忌饮酒及食辛辣食物;
第1页 姓名:樊凡科别:泌尿外病区:二床号:26住院号23 潘永星
2015-08-0908:30医师查房记录
患者诉阴茎局胀痛有明显好转,局部水肿减轻;无尿急,尿痛,无尿滴白;精神饮食可,大小便自解;查体:神清,颈软,心肺听诊无异常,腹软,肝脾肋下未及;嘱患者继续同前治疗;
潘永星
2015-08-1008:30医师查房记录
患者诉阴茎局胀痛有明显好转,局部水肿减轻;无尿急,尿痛,无尿等待,尿滴白;精神饮食可,大小便自解;查体:神清,颈软,心肺听诊无异常,腹软,肝脾肋下未及;嘱患者继续同前治疗;
潘永星
2015-08-1113:00医师查房记录
患者病情稳定,症状均消失好转;无尿痛,尿等待,无失眠多梦,无尿滴白;精神饮食可,大小便自解;查体:神清,颈软,心肺听诊无异常,腹软,肝脾肋下未及;复查前列腺液常规正常;今患者要求出院,经医师同意办理出院;嘱患者三月内忌饮酒,半月后门诊复诊;并嘱患者出院后多饮水,忌长时间骑、坐,规律性生活;
潘永星