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绪论
健康评估:是研究病人的主观资料和客观资料,以确立其护理需要的基本理论、基本技术和临床思想方法的学科,是护理专业的重要课程之一,也是学习临床护理课程的基础。
护理程序:由评估、诊疗、计划、实行和评论
第一章健康资料
第一节:健康资料的种类与根源
依据健康资料收集的方法分为主观资料和客观资料,按健康资料供给时间可分为目的资料和既往资料。
第二章健康史评估
第一节:健康史的内容
主诉:为病人感觉到的最主要的难过、最显然的症状或体征,也是本次就诊的最主要原由及其连续时间。(一般不超出20个字。)
功能性健康型态模式:健康感知-健康管理型态、营养-代谢型态、排泄型态、活
-运动型态、睡眠-歇息型态、认知-感知型态、自我感知-自我观点型态、角色-关系型态、性-生殖型态、应激-应付型态、价值-信念型态。
第二节健康史评估的方法
问诊:健康史主要评估的方法。
健康史评估的目的:①发现症状②获取对健康资料的正确立量描绘③保证健
康事件发生的正确时间④确立健康事件能否对病人的生活产生影响
常有症状评估
第一节:发热
症状:是病人主观感觉到的不适、难过的异样感觉或某些客观病态改变,如痛苦、乏力、食欲减退等。
病因:(1)感染性发热和非感染性发热(变态反响:可见于风湿热)发活力制:
第三章常有症状评估
症状:是病人主观感觉到的不适难过的异样感觉,或某些客观病态改变
体征:进行身体评估发现的异样表现
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第一节发热
病因:①感染性发热:各样病原体
②非感染性发热:比如变态反响
【临床表现】1:①低热,~38℃②中等度热,~39℃③高热,~41℃④超高热,41℃以上
安全温度:℃
2:临床常有热型的特色及临床意义
热型
特色
临床意义
稽留热
体温连续在39~40℃
大叶性肺炎
驰张热
体温在39℃以上
败血症
间歇热
高热期与无热期频频交
急性肾盂肾炎
替出现
波状热
体温渐渐上涨达39℃或
布鲁菌病
以上,数天后又降落至正
常水平,连续数天后又逐
渐高升,这样频频多次
回归热
体温急骤上涨至39℃或
霍奇金病(淋巴瘤)
以上,连续数天后又忽然
降落至正常水平,数天后
体温又骤升,这样规律性
交替出现
不规则热
体温变化无必定规律
结核病、癌性发热、风湿
热等
第二节痛苦
痛苦的分类及评论
皮肤痛痛苦来自体表多因皮肤粘膜受损所致,刺激后立刻出现尖利刺痛
(快痛),定位明确,去除刺激后很快消逝,以后出现炙烤样痛(慢
痛),定位不明确
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躯体痛肌肉肌腱筋膜和关节等深部组织惹起的痛苦,定位正确,痛觉敏
锐
内脏痛因内脏器官遇到机械性牵拉、扩充或痉挛、炎症、化学刺激等引
起,迟缓而长久为钝痛、炙烤痛或绞痛,定位常不明确
胸痛:是临床上常有的症状,胸痛的程度因个体痛阈的差别而不一样,与病情严重
程度也不完整一致。
心绞痛及心肌梗死,痛苦多在胸骨后方和心前区或剑突下
心绞痛发生,含服硝酸甘油后1~2分钟内缓解,硝酸甘油,对心肌梗死所致痛苦
则无效,一般使用舌下含服
头痛:三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征最为强烈
第四节咳嗽与咳痰
咳嗽:是人体的一种防守性反射动作,经过咳嗽能够消除呼吸道分泌物及气道异物。蛋壳上可使呼吸道内感染扩散
咳痰:痰是气管,支气管的分泌物或肺泡内的溢出液,借助咳嗽将其排出成为咳
痰
【临床表现】:咳嗽时声音沙哑多为声带炎症,夜间阵发性咳嗽常有于左心衰竭和肺结核
4:痰的性质和量:①急性呼吸道炎症常为白色黏液痰
②肺炎球菌肺炎为铁锈色痰
③肺水肿成粉红色泡沫痰
④肺结核、肺癌、支气管扩充和肺部曲霉菌病
可有血痰
⑤棕褐色痰常有于阿米巴肺脓肿
⑥厌氧菌感染的痰液有恶臭
⑦肺脓肿、支气管扩充、慢性支气管炎可咳出大批脓性痰,葡萄球菌肺炎,肺癌可有脓血痰
第五节咯血
★★★【临床表现】
(小于100ml/d)多无症状;中等量以上咯血
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(100~500ml/d)咯血前病人可有胸闷,喉痒,咳嗽等预兆症状;大咯血(500ml/d或一次咯血100~500ml/d)经常表现为咯出血液或短时间内咯血不只,常伴呛咳、脉搏加速、出盗汗、呼吸急促、面无人色、紧张不安或惧怕感。★★★3咯血的颜色和性状
①鲜红色常有与于肺结核
②铁锈色可见于肺炎球菌性肺炎
③砖红色胶冻样见于肺炎克雷伯菌肺炎
④二尖瓣狭小肺淤血的咯血多为暗红色
⑤左心衰竭肺水肿的咯血多为浆液性粉红色泡沫样
⑥肺梗死的咯血多为粘稠的暗红色
第十二节呕血与黑便
呕血与黑便都是上消化道出血的症状
第十五节排尿异样
正常成人24小时尿量为1000-2000ml
>2500ml为多尿<400ml为少尿少于100ml为无尿
尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征
尿失禁:是指膀胱内的尿液不受控制而自行流出
尿潴留:是指膀胱排空不完整或停止排尿
第四章身体评估
第一节身体评估的基本方法
一,身体评估的基本方法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。
二,触诊方法
(一)浅部触诊法
(二)深部触诊法:深部滑行触诊法(常用于腹腔深部包块和胃肠病变的评
估)、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法
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三、叩诊的基本要领:紧、翘、直、匀、快
四各样叩诊音的特色及临床意义
叩诊音正常存在部临床意义
浊音心脏、肝脏胸腔积液、肺实变
浊音
心脏、肝脏被肺覆盖
肺炎、肺不张
部分
清音
正常肺部
无
?过清音
无
肺堵塞性肺气肿
鼓音
胃泡区
气胸、肺空洞
五、常有气味根源及临床意义
呼气:浓郁的酒味见于喝酒后或许醉酒者;刺激性蒜味见于有机磷中毒;烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒;氨味见于尿毒症;肝腥味见于肝性脑病。
第二节一般状态评估
1、生命征:评论生命活动存在与否及其质量的指标。包含:体温T、脉搏P、
呼吸R、血压BP
2、脉搏:参照值:正常成人脉搏为60~100次/分
3、脉搏节律和强度异样的临床意义
①、零落脉:二度房室传导阻滞、二度窦房传导阻滞、窦性停博、先期缩短
②、洪脉:高热、甲亢、主动脉瓣封闭不全
③、细脉:心力弱竭、主动脉狭小、休克
④水冲脉:主动脉封闭不全、甲亢、贫血、动脉导管未闭(特色:脉搏骤
起骤落,如同潮水涨落急促有力)
⑤:奇脉:大批心包积液,缩窄性心包炎(特色:吸气时脉搏显然减弱或
消逝)。
4、呼吸:参照值1、成人在寂静状态下,呼吸频次为12~20次/分或许16~
20次/分。呼吸与脉搏之比1:4。重生儿约44次/分,跟着年纪增添将渐渐减慢。
少儿和成男性以腹式呼吸为主,女性以胸式呼吸为主。
Biots呼吸也称间停呼吸,常有于颅内压高升
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Cheyne—Storkes呼吸也称潮式呼吸,原由一般为充血性心力弱竭
Kussmaul呼吸原由代谢酸中毒
5、面貌与表情
常有异样面貌的特色及临床意义:
甲状腺功能亢进面貌
黏液水肿面貌:甲状腺功能减退症
二尖瓣面貌:风湿性心瓣膜病二尖瓣狭小
肢端肥大症面貌:肢端肥大症
苦笑面貌:破伤风
满月面貌:库欣综合征及长久应用糖皮质激素者
7、常有步态的特色特色及临床意义
步态
特色
临床意义
慌乱步态
身体前倾
帕金森病
跨域步态
抬高低肢才能走路
腓总神经麻木
剪刀步态
两脚交错似剪刀
脑瘫痪与截瘫
第三节皮肤和淋奉承评估
1、黄染:皮肤黏膜发黄称黄染,常有原由,胡萝卜素增高
3、皮下出血:瘀点小于2毫米,紫癜3~5毫米,瘀斑:5毫米以上,血肿:
片状出血,明显隆起
淋奉承:~。头颅:重生儿头围34厘米,18岁以上可达53厘
米
4、上睑下垂:重症肌无力
结膜充血时黏膜发红并可见血管充盈,见于结膜炎、角膜炎;颗粒与滤泡见
于沙眼;结膜苍白见于贫血;结膜发黄见于黄疸
瞳孔:直径:3~4毫米
病理状况下瞳孔变化的临床意义
变化临床意义
减小有机磷中毒,吗啡
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扩大外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩,服用阿托品
及可卡因等药物
形状不规则虹膜粘连
大小不等颅内病变,如脑肿瘤
6,扁桃体增大三分为三度:不超出咽腭弓为|度;超出咽腭弓为‖度;达到或
超出咽后壁中线者为|||度。
7、右心衰竭惹起肝淤血增大时,压迫右上腹部时可出现劲静脉怒张或怒张
加重,称为肝劲静脉回流征阳性。
第五节胸壁和胸廓评估
1、胸骨角由胸骨柄与胸骨体的连结处向前崛起而成,其双侧分别与第
2肋
骨连结,是计数前胸肋骨及肋空隙的主要标记。胸骨角还标记着支气管分叉、主
动脉弓水平及相当于第5胸锥的水平。
2、胸廓:成人胸廓前后径较左右径为短,二者比率约为1:15
扁平胸:常有于肺结核;桶状胸:常有于肺气肿;佝偻病胸:常有于少儿
佝偻病胸有:佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸
3、乳头:出现血性分泌物,常有于导管内良性乳头状瘤、乳癌;浆液性分泌
物常有于慢性囊性乳腺癌。
第六节肺脏评估
1呼吸困难:吸气性呼吸困难:胸骨上窝、锁骨上窝、肋空隙向内凹陷,称为
三凹征。
2、语音震颤:为病人发出语音时,声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引
起共识振动,用手掌可涉及,故又称触觉震颤。
3、语音震颤变化及临床意义
语音震颤减弱或消逝:肺气肿、堵塞性肺不张;语音震颤加强:肺不张
肺上界:正常约为4~6厘米;正常肺上界挪动范围:6~8厘米。
4、啰音:是呼吸音之外的附带音,正常状况下其实不存在,按啰音的性质不一样
可分为湿罗音和干啰音。
★听诊特色:
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1,、呼吸之外的附带音。
2、断续而短暂。
3、一次常连续出现多个。
4、干吸气时或吸气终末较为显然,有时也出现于呼气初期。
5、部位较恒定。
6、性质不易变。
7、中湿罗音、细湿罗音可同时存在。
8、咳嗽后可减少或许消逝。
干啰音:发活力制:气管堵塞。
听诊特色:1、一种带有乐音性的呼吸附带音。2、音调高,连续时间较长。3、
吸气和呼气均可闻及,但以呼气时许多而显然。4、强度和性质易改变。5、部位
易改变,6有时不用听诊器亦可闻及。
5、心尖搏动:~,距前正中
~,~。
6、震颤:有震颤时必定能够闻及杂音,但有杂音时不必定触诊到震颤。
第七节心脏和血管评估
心脏和血管评估是心血管疾病评估的基本方法,按视、触、叩、听的次序进行评估。
二、触诊
,是器质性心血管疾病的特色之一
心包摩擦感的特色:①在胸骨左缘第四肋最清楚;
缩短期更显然;
③前倾坐位和呼吸末更显然;
④与呼吸没关(屏住呼吸时心包摩擦感仍存在)。
叩诊
叩诊方法①叩诊法:采纳间接叩诊法,且宜采纳轻叩诊;
②体位与指板:病人取仰卧位时,左手指板与肋间平行;病人取坐位时,左手扳指与肋间垂直。
①先叩左心界,后右心界,由下而上,由外向内。左边在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊,逐个肋间向上,直至第2肋间。
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②右界叩诊,先叩出肝上界,而后于其上一肋间由外向内,逐个肋间向上叩诊,直至第2肋间。
听诊
听诊是心脏评估的重要方法,其听诊内容包含心率、心律、心音、杂音、额外心音和心包摩擦音等。
心脏瓣膜听诊区及听诊次序
心脏瓣膜听诊区:心脏瓣膜开放与封闭时所产生的声音传导至体表最易
听清部位。(传统心脏瓣膜听诊区为4个瓣膜5个区)
★★考点:①主动脉封闭不尽心脏浊音界(靴形心)
②二尖瓣狭小心脏浊音界(梨形心)
听诊次序:心脏瓣膜听诊次序按逆时钟方向,从二尖瓣听诊听诊区开始(因二尖瓣病变最常有,且鉴别第一、第二心音最清楚),挨次是肺动脉瓣听诊区,主动脉瓣听诊区、主动脉第二听诊区、三尖瓣听诊区。
★★内容:
?每分钟心跳的次数。成人大于100次/分,婴儿大于150次/分为心跳过速;低于60次/分为心动过缓。
心律?心脏跳动的节律。
第一心音产活力制,主假如二尖瓣、三尖瓣忽然封闭,瓣叶及其隶属构造忽然紧张惹起振动;S1标记心室缩短期开始。心尖部听诊最清楚。
第二心音产活力制,主动脉瓣和肺动脉瓣封闭,血流冲击大动脉根部及心室内壁惹起的振动;S2标记心室进入舒张期,其强弱反应主动脉和肺动脉血压力的高低。心底部听诊最清楚。
心包摩擦音的听诊特色和临床意义主要包含以下内容:
一、听诊特色
①心包摩擦音的声音粗拙,似手指擦耳廓声,近在耳边。②心脏摩擦音与
心脏活动一致,缩短期、舒张期都能听到,以缩短期显然。③心前区均可闻及
摩擦音,常在胸骨左缘第2、4肋间心脏绝对浊音界之内最清楚前倾坐位更显然。
二、临床意义
见于各样感染性心包炎,也可见于心脏损害后综合征、急性心肌梗死、尿毒症和系统性红斑狼疮等非感染性状况。
第八节腹部评估
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为防止触诊惹起胃肠蠕动增添,使肠鸣音发生变化,腹部评估的次序为视诊、听诊、触诊和叩诊。
腹部四区及其所含的器官
分区器官
右上腹部肝脏、胆囊、幽门、十二指肠、
左上腹部肝左叶、脾脏、胃、小肠
右下腹部盲肠、阑尾、
左下腹部乙状结肠
腹部九划分法
右上腹(右季肋部)
肝右叶胆囊
右边腹部(右腰部)
升结肠
空
肠
右下腹部(右髂部)
盲肠阑尾
上腹部
胃肝左叶
中腹部(脐部)
十二指肠空
肠
下腹部(耻骨上部)
回肠乙状结
肠
左上腹部(左季肋部)
脾脏胃
左边腹部(左腰部)
降结肠空肠
左下腹部(左髂部)
乙状结肠
淋奉承
全腹凹陷:主要见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎切近脊柱,肋弓、髂嵴和耻骨结合显现,使腹外形如舟状,称为舟状腹。
腹壁静脉:门静脉高压所致的循环阻碍,或上、下腔静脉回流受阻称为腹壁静脉曲张。
门静脉高压:曲张的腹壁静脉常以脐为中心周围放射。
下腔静脉堵塞:曲张的腹壁静脉大多散布,在腹壁双侧,脐水平以下腹部浅静脉血流方向由上而下。
上腔静脉堵塞:脐水平以上的曲张静脉的血流由上而下。
触诊
触诊技巧:自左下腹部开始逆时针方向触诊全腹,而后再触诊肝脾及肾脏。
腹部紧张度
一、腹壁紧张度
-全腹壁紧张度增高常有于:
(1)肠胀气,气腹或大批腹腔积液
(2)急性洋溢性腹膜炎:因为急性胃肠穿孔或器官破碎所致,腹膜受刺激而致使腹肌痉挛;腹壁紧张度显然增高,甚至强直如模板称为板状腹
(3)结核性腹膜炎、癌性腹膜炎或其余慢性病变,对腹膜刺激较和缓,且有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连,使腹壁柔嫩但有抵挡力,不易压陷,称为揉面感或柔韧感。
腹部的压痛点及临床意义
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