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内蒙古自治区入托入学儿童预防接种证查验登记表.docx

文档分类：医学/心理学 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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内蒙古自治区入托、入学儿童预防接种证查验登记表
盟市旗县(市、区) 乡镇(苏木、街道办事处) 托儿所(幼儿园、小学) 班
编
儿童姓名
出生年月日
家长联系电话
预防接种证
接种记录
通知补证/补种
复验
情况
卡
苗
脊髓灰质炎疫苗
百白破疫苗
含麻类疫苗
乙肝疫苗
乙脑疫苗
流脑疫苗
甲肝疫苗
白破疫苗
麻疹强化
脊灰强化
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登记验证人签字:单位负责人签字:登记验证时间:年月日复验时间:年月日注:1、由托幼机构和学校填写,复印一份上报当地疾病预防控制机构; 2、儿童预防接种证和接种记录:“V”表示有、是,“X”表示无、否。

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