理赔操作规范.pdf

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理赔操作规范:.
理赔??:.
怎么赔?
赔什么?:.
保险的理赔依据来自于保险合同中的约定
责任免除:
投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害;
被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤;
被保险人殴斗、醉酒,服用、吸食或注射毒品;
被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
被保险人流产、分娩;
被保险人因整容或其他手术导致医疗事故;
被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表
演、赛马、赛车等高风险运动;
被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间;
战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;
核爆炸、核辐射或核污染;
其他超出合同责任范围事项或合同中约定的其他免责事
项。:.
投保意外险但因疾病医疗
违反法律法规造成的伤害
没有在合同中约定的医院进行治疗
花费医疗费用未达到免赔额
违反合同中特别约定
没有有效驾驶证件出现交通事故
没有按照社保标准用药
投保以前已经患有的疾病或意外事故发生时间在投保之前
申请人不符合合同规定
申请资料不符合约定的标准
。。。。。。:.
怎么赔??:.
报案
95511报案电话
直接拨打分公司理赔电话:83338005:.
事故者姓名
事故者身份
证号码
为了客户的利益,请
(出生日期)在第一时间提醒客户
需提供信息
到合同规定医院(县
级以上公立医院)进
事故时间、行治疗,并参照社保
地点、原用药标准进行用药!
因、经过
就诊医院:.
如保险合同中没有特别约定,那么被保险人应在
县市级以上公立医院
就诊,公司对于所发生的合理医疗费用给予赔偿。:.
如投保意外险种的客户,出现意外事故后需
要紧急救治,可以在非合同约定医院进行门
诊紧急治疗,但应在情况稳定后尽快赶往规
定医院进行诊治。此紧急治疗时间以出险后
前三天为限,并且公司只承担其中合理医疗
费用中的300元。
疾病医疗无此约定!!:.
必须提供的资料
理赔申请书在公司理赔人员处领取
申请人身份证明被保险人提供
医院病历
疾病证明
由医院提供
医疗费用发票
发票费用清单
意外事故证明单位或目击者提供
申请人本人个人结算账
申请人存折户的存折或银联卡
(不包括邮政储蓄):.
其他资料(此部分资料根据具体情况决定是否需要提供)
《授权委托书》在公司理赔人员处领取非本人亲自办理时
被委托人人身份证明被委托人提供申请人委托他人代办时
驾驶证和行驶证申请人提供被保人驾驶机动车出险时
保险金委托书申请人提供申请人自愿将保险金存入他人账户
公安机关的责任认定公安机关提供事故由公安机关处理的情况
保险单凭证投保单位提供不实名录入的保单(建工险等)
工资表投保单位提供建工险需要提供
第三方给付证明承担赔偿责任的第三方提供医疗费用由第三方支付(社保等)
死亡证明医院或法医鉴定部门提供被保险人死亡
户口注销证明被保人户口所在地派出所被保险人死亡
土/火葬证明丧葬机关或村/居委会被保险人死亡:.
医院病例(住院病例、门诊病例)疾病证明
发票原件费用清单检查报告单死亡证明
理
申请人身份证明原件个人结算账户的存折或银联卡赔
涉
与被保险人关系证明填写申请书、委托书
及
到
投保单位意外事故证明保单工资表
的
各
其他部门第三方给付证明(社保、农村合作医疗、其他保险公司)
方
责任认定(公安、交警部丧葬证明
门)
监护/受益关系证明(派出
所)
户口注销证明(被保险人户口所在地派出
所):.
一、申请人
资格:.
一般情况下,由被保险人本人作为申请人,
其他人或法人组织都不可以代为申请。
申请人需要年满十八周岁:.
由被保险人的法定监护人,即父亲或母
亲作为申请人。
此时需要提供的身份证明资料中包
括:
被保险人的身份证明资料
申请人的身份证明资料
被保险人未满十八周岁二者之间的监护关系证明资料
(一般为户口和身份证)
保险金也许要转入到申请人的银行账户
中。:.
被保险人死亡被保险人死亡
由成年受益人作为申请人。
如受益人为法定,则包括了被保险人的父母、配偶、子女。
需要提供所有受益人的身份证明和与被保险人之间的受益关系
证明,另外根据情况不同还需要提供被保险人的家庭关系证明
资料。
投保单位不可以作为申请人:.
二、是否属于保险责任:.
一、保险合同中没有约定的责任不予理赔
二、保险合同中明确约定责任免除的不予理赔
三、违反保险合同中特别约定的不予理赔
在保险合同中约定的责任范围内,且不与其他免责性条款相抵触:.
三、案件事实的三、案件事实的
审核审核:.
意外险住院津贴险疾病医疗险重大疾病险
意外事故证明住院病例病历资料病历资料
病理等检查报告
司法文书疾病证明
公司认可的疾病
病历资料
证明
医疗费用资料
身故残疾
死亡证明病历资料
户口注销证明公司认可的残疾鉴定
丧葬证明:.
意外事故证明
在意外险的理赔中,意外事故证明对于认定案件事实和责任的归属有着十
分重要的作用
意外事故证明一般由如果被保险人因驾驶如果被保险人所发生
单位提供,需要清楚机动车造成交通事的意外事故涉及法律
的表明事故的发生时故,交警部门参与处责任(被人打伤、砍
间、地点、事故原理的,需要提供交警伤,斗殴,故意犯罪
因、经过、出险人的部门出具的责任认定等),经过公安机关
受伤情况等情况。书。处理的需要提供公安
机关的报案回执或责
任认定。:.
病历资料
被保险人因疾病住院医疗或因意外门诊、住院医疗的,需要提供就诊医院
的病历资料。
门诊治疗的,需要提住院治疗的,需要提对于恶性肿瘤等疑难
供门诊病历、疾病诊供住院病例、疾病诊重大疾病,需要提供
断证明书。在多家医断证明,住院病例中临床的病理检查报
院就诊的需要提供各需要有入院纪录和出告,参保重大疾病保
医院的就诊资料。院小结。被保人在多险的病历资料根据标
家医院住院的需提供准不同分别提供。
各医院的就诊资料。:.
四、医疗费用资料四、医疗费用资料:.
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发票原件丢失
如果被保险人发票原件丢失,则无法申请理赔!:.
经过第三方报销
如医疗费用经过社保或农村合作医疗、其他保险公司报
销,可以提供收取发票机构提供的发票复印件(需要该
机构盖章确认),并提供报销金额的具体明细,公司对
报销剩余的部分进行赔付。
若被保险人所花费的医疗费用已全部经第三方给付,则
保险公司不再承担赔偿责任!:.
如医院无法出具费用明细清单,可以提供处方
笺,但需要在处方笺上标明所用各项药品和采取
治疗的费用金额,以进行计算理赔金额。:.
几类常见的理赔案件:.
卡式业务卡式业务
以意外A卡款为例:
保障内容保障内容::意外身故、残疾保障意外身故、残疾保障66万元,意外医疗保障万元,意外医疗保障55千元,千元,
被保险人甲,被保险人甲,20102010年年11月购买一意外月购买一意外AA卡,卡,55月月11日意外摔伤,导致左手骨折,日意外摔伤,导致左手骨折,
当时到福建省人民医院就诊,经医生检查需要住院治疗,后报案,当时到福建省人民医院就诊,经医生检查需要住院治疗,后报案,55月月88日出日出
院。现申请理赔,则需要提供以下资料:院。现申请理赔,则需要提供以下资料:
《《理赔申请书理赔申请书》》
甲的身份证原件甲的身份证原件
福建省人民医院的门诊、住院病例福建省人民医院的门诊、住院病例
疾病诊断证明书疾病诊断证明书
发票、费用清单发票、费用清单
目击者乙提供的意外事故证明、乙的身份证复印件目击者乙提供的意外事故证明、乙的身份证复印件
甲的工行存折甲的工行存折:.
公司投保意外险公司投保意外险
以经济型套餐Ⅲ为例:
保障内容保障内容::意外身故、残疾保障意外身故、残疾保障66万元,意外医疗保障万元,意外医疗保障11万元,意外住院补贴万元,意外住院补贴22份份
AA公司员工张三,公司员工张三,20102010年年77月投保经济月投保经济Ⅲ,,1010月月11日因乘坐他人汽车遭遇车日因乘坐他人汽车遭遇车
祸,导致双腿骨折,被急救送往福州市人民医院就诊,住院治疗至祸,导致双腿骨折,被急救送往福州市人民医院就诊,住院治疗至1111月月1010日日
出院。现申请理赔,则需要提供以下资料:出院。现申请理赔,则需要提供以下资料:
《《理赔申请书理赔申请书》》
张三的身份证原件张三的身份证原件
福州市人民医院的门诊、住院病例福州市人民医院的门诊、住院病例
疾病诊断证明书疾病诊断证明书
发票、费用清单发票、费用清单
AA公司提供的意外事故证明公司提供的意外事故证明
交警部门出具的处理意见交警部门出具的处理意见
张三的工行存折张三的工行存折:.
建筑工程意外险建筑工程意外险
福建省某建筑工程公司,工程项目鼓楼区X大厦(工程造价886万):
保障内容保障内容::意外身故、残疾保障意外身故、残疾保障1010万元,意外医疗保障万元,意外医疗保障11万元万元
该公司钢筋班组工人李四,该公司钢筋班组工人李四,20102010年年99月投保建工意外险,月投保建工意外险,1010年年55月月3131日施工工日施工工
程中被钢筋从高处落下,插入后背,造成多处内脏损伤。被急救送往福建省程中被钢筋从高处落下,插入后背,造成多处内脏损伤。被急救送往福建省
人民医院就诊,住院治疗至人民医院就诊,住院治疗至66月月2525日出院。现申请理赔,则需要提供以下资日出院。现申请理赔,则需要提供以下资
料:料:
《《理赔申请书理赔申请书》》
李四的身份证原件李四的身份证原件
福建省人民医院的门诊、住院病例福建省人民医院的门诊、住院病例
疾病诊断证明书疾病诊断证明书
发票、费用清单发票、费用清单
建筑工程公司提供的意外事故证明建筑工程公司提供的意外事故证明
李四的工行存折李四的工行存折
保险单保险单
李四出险当月的工资表李四出险当月的工资表:.
学生险学生险
以四十元学生险为例:
保障内容保障内容::意外身故、残疾保障意外身故、残疾保障1200012000元,意外门诊医疗元,意外门诊医疗10001000元,意外元,意外//疾病住院疾病住院
保障保障1000010000元元
钱塘小学钱塘小学__学生庄某(学生庄某(77岁),岁),20102010年年88月学生险,月学生险,1010年年55月月3030日因急性阑尾炎日因急性阑尾炎
手术住院治疗,在解放军手术住院治疗,在解放军186186医院住院至医院住院至77月月2121日出院。现庄某的父亲庄父前日出院。现庄某的父亲庄父前
来申请理赔,则需要提供以下资料:来申请理赔,则需要提供以下资料:
《《理赔申请书理赔申请书》》
庄父的身份证原件、庄某的户口本原件、二人的关系证明原件庄父的身份证原件、庄某的户口本原件、二人的关系证明原件
186186医院的门诊、住院病例医院的门诊、住院病例
疾病诊断证明书疾病诊断证明书
发票、费用清单发票、费用清单
庄父的工行存折庄父的工行存折
庄某的保险单凭证庄某的保险单凭证:.
关于学生险的续保关于学生险的续保
学生险:疾病住院,但根据病史显示被保险人在之前已有症状,若出现症
状之日在公司承保日期前,则需要提供该年度至住院治疗之日的保险凭
证。
例:学生甲,06年9月1日至07年8月31日在我司投保学生险,07年1月12
日因腹股沟斜疝住院手术治疗,但根据病史显示在一年前就已经发现腹股
沟处有异常肿块,此时,根据病史可知被保人首次发现症状应在06年1月
份左右,因此申请理赔时不但需要提供06-07年度的保单,同时需要提供
05-06年度的投保凭证。
注:此种情况原属于投保前已经患有的疾病,原则上并不属于保险责任,但
在实践操作中,对于学生险,此种情况只要可以提供连续的保单凭证,公司
可以按照续保进行正常理赔。:.
关于死亡案件关于死亡案件
死亡案件一般涉险金额较高,申请人的资格特殊,因此需要注意以下几点:
所有受益人的身份证明和与被保险人之间的
身份关系证明。
申请人的个人结算账户存折或银联卡
申请人须提供的资料为
填写《理赔申请书》
填写《团体人身险理赔申请资格确认表》
如申请人为多人,可以由其中一名作为保险金的领取人,提供此人的如申请人为多人,可以由其中一名作为保险金的领取人,提供此人的
银行存折,但其他申请人需要出具银行存折,但其他申请人需要出具《《保险金委托书保险金委托书》》:.
保险金委托书内容如下
委托书
本人,身份证号,与
(身故人)为关系,现同意将保险金转入账户,
账号:
开户行:
如发生保险金纠纷问题,由我们自行协商解决,与平安保险公司无关,
特此证明!
签字:
(手印):.
与身故人(被保险人)相关资料
保险单凭证
死亡证明
户口注销证明
土/火葬证明
意外死亡需要提供意疾病死亡需要提供医院
外事故证明病例和医学诊断证明:.
快速、高效、专业的理赔可
以成为您展业过程中最有说
服力的筹码!:.
谢谢!